一天我剛剛做完一臺頸椎手術，接到了一個電話，是之前講的那位脊柱壓縮性骨折患者的女兒，說她的媽媽又出現了腰痛，這次疼痛的程度較上次更為嚴重，起因是老人想坐在一個小板凳上，但是沒有坐穩，坐在了地上，相當於輕輕地坐了一個屁股蹲。雖然老人跌倒的高度很低，但還是出現了較為嚴重的腰痛，她女兒還說，現在腰痛的位置還是在上次骨折的地方。想來，現在距離上次她接受椎體骨水泥強化術的時間是7個月，她的女兒說問我怎麼這麼快就又出現了問題呢？是不是還是上次骨折的那個椎體——胸12椎體有問題呢？
我說：「先別急，如果症狀和上次非常類似，跌倒後腰痛，平躺稍緩解，翻身起床困難疼痛加重，那麼估計是又出現了骨折，但不一定是上次骨折後被骨水泥強化的椎體，多半是這個椎體相鄰的椎體。先讓患者平躺，然後戴上圍腰，要以疼痛部位為中心來戴，儘快到我院急診，我來看她。」
看著躺在120轉運推車上的老人，我仔細問了發病情況和疼痛性質，老人果然在床上翻身非常困難，不能自己起床。我又按壓了後背正中間，發現是上次骨折的胸12椎偏下一點疼痛明顯，輕輕一扣就更為疼痛。初步判斷是再次脊柱骨折了，部位在原椎體下面相鄰的椎體。
告訴家屬我的判斷後，為老人拍攝了腰椎X線片。在腰椎X片上，看到上次骨水泥強化的椎體形狀良好，沒有出現再次骨折的情況，但是下面相鄰的腰1椎體形狀改變了，被壓縮成楔形。看著片子，患者女兒指著腰1椎體說，張大夫，是不是這個椎體骨折了。
我說：對的，就是相鄰的腰1椎體再次骨折了。為了明確診斷，立刻讓患者做了一個以骨折椎體為中心的三維CT掃描，全方位詳細地檢查腰1椎體的結構變化。結果沒有意外，三維CT證實了我的判斷。由於有第一次的經歷，患者及家屬毫不猶豫地選擇了做手術，就是局麻下行骨折椎體的骨水泥強化術。3個小時後，患者住進病房，而且也順利地接受了微創手術。術後，老人的腰背疼痛立刻緩解了80%。過程很順利，但是患者女兒有兩個疑問。
第一：補鈣了，怎麼還骨折？
第一次脊柱骨折之後，在我的監督下該患者確實接受了嚴格的抗骨質疏鬆治療。術後半月內休養；之後的兩個月，口服碳酸鈣片、活性維生素D和每天肌注一次鮭魚降鈣素；第三個月用了一次長效且每年一次的唑來膦酸注射液，並且一直口服碳酸鈣片和活性維生素D。
在如此嚴格和規範的藥物治療下，為什麼還會骨折呢？
在這裡要說，開始「補鈣」和「鈣補好了」不是一回事。老人原來骨質疏鬆非常嚴重，儘管開始「補鈣」，並且堅持了5個月，但是遠遠沒有達到正常的骨強度。這時候受傷，確實還非常容易骨折。而且發生過一次骨折的患者，在休養期間，儘管因為做過骨水泥強化術不用臥床休息，但畢竟運動量大大減少，這對骨骼質量還是會有負面影響。
綜合考慮，患者骨質量是否真的提高了並不非常肯定。即使提高，也不可能提高到正常的程度。高齡患者發生骨折後進行「補鈣」，本身就是「亡羊補牢」的做法，開始的有點晚了，但是總歸要好於任其發展。可以確定的是，如果骨折後不進行嚴格的抗骨質疏鬆治療，那麼相對來講骨骼質量將會更差。
第二：怎麼還是上次的部位骨折呢？
這次骨折發生在腰1椎體，上次是胸12椎體，兩者相鄰，但卻不是同一個椎體。從臨床上觀察研究，骨折過的椎體相鄰椎體發生壓縮性骨折的機率更高。
原因可能是
1、壓縮性骨折後的椎體上下終板不可能恢復到原來完全平行的程度，一般都會殘留一定成角，也就是椎體還是有一定程度的楔形變化，脊柱垂直方向的受力在該椎體上下相鄰椎體處改變了方向，導致相鄰椎體前部受力大於後部，故相鄰椎體容易發生骨折，骨折椎體楔形變越重這種趨勢也就越明顯。 所以，骨折後應該儘量恢復壓縮骨折椎體的高度。
2、 被骨水泥強化後的椎體，強度增加，大於原來，彈性下降，緩衝減少，增加了鄰近椎體的負荷，使之容易發生骨折。所以，在進行骨水泥強化術的時候，並不是注入的骨水泥越多越好，而是要適量，以剛好能恢復骨折椎體的支撐要求，又不會對鄰近椎體產生影響為度，有研究表明骨水泥注射量是椎體體積的24%最合適。
人體是非常複雜的「機器」，面對如此複雜的存在，醫學還不能「修好」這部複雜的機器，還處於小修小補的層面。針對骨折椎體進行骨水泥強化術，就是對脊柱的小小修補，有微創損傷小和即刻見效的優點，也有不徹底不全面的不足。作為脊柱外科醫生，我們可以立足現有的醫療技術水平，針對脊柱壓縮性骨折的患者，充分發揮微創下骨水泥椎體強化術的優點，彌補該項技術的不足，最大程度地減輕患者的痛苦。
作者：張良
圖片：網絡
來源：良醫骨科