導語：支原體肺炎約佔學齡期兒童社區獲得性肺炎的7%~30%，近年來其感染趨勢向低齡化發展，嬰幼兒感染率不斷增加。主要通過呼吸道飛沫傳播，其潛伏期大約在14天左右，流行周期約3-5年。好發季節可能與地域相關且兩種基因型之間發病暫時無規律可循。早期症狀不突出，肺部表現較輕或缺失，病情發展迅速等特點導致越來越多患兒的延誤治療，嚴重威脅兒童的身體健康及生命安全。
01你對支原體肺炎了解多少？傳染病可不是小問題，需要引起高度重視
1、什麼是支原體肺炎？
支原體肺炎是社區獲得性肺炎的常見類型之一，表現大多數輕微自限，但仍有一部分病例會發展成為對於大環內酯類抗生素治療無效，臨床表現和影像學進行性加重的難治性肺炎支原體肺炎。肺炎支原體肺炎發病率逐年上升，尤其是亞洲國家，肺炎支原體肺炎耐藥菌株可達到80%-90%。
2、支原體肺炎的臨床表現
發病早期可出現乏力、頭痛、咽痛、全身不適，2~3天後出現發熱，發熱情況不一，體溫波動於在37.5℃-41℃，多數在39℃以上，或僅有低熱，也有患兒並無發熱症狀。支原體肺炎的患兒咳嗽症狀顯著，起初以乾咳為主，繼而出現頑固性咳嗽，痰液較粘稠，少數可似百日咳樣痙攣性陣咳。嬰幼兒可以表現喘憋、呼吸困難、煩躁等。
年長兒體徵多不明顯，少數可聞及幹、溼囉音，合併肺不張時，可有呼吸音減弱，合併胸腔積液時肺部叩診可呈濁音，合併動脈血栓時表現為動脈搏動減弱或不能觸及；嬰幼兒可聞及喘鳴音及溼囉音，嚴重時可出現發紺、三凹徵陽性、心率及呼吸增快。重症病例可合併胸腔積液、氣胸、縱膈氣腫，部分形成壞死性肺炎，嚴重遺留閉塞性細支氣管炎等。
3、支原體肺炎的診斷
臨床上有肺炎的臨床表現和或影像學改變，病原學檢測的「金標準」為肺炎支原體培養，但肺炎支原體基因長度小，生物合成能力的有限，培養困難且耗時長，故在臨床不常用。肺炎支原體核酸檢測包括常規PCR、巢式PCR、多重PCR實時螢光定量擴增以及RNA實時螢光恆溫擴增等。
RNA實時螢光恆溫擴增術是建立在RNA恆溫擴增技術和實時螢光檢測技術基礎上的新一代核酸檢測技術，直接以病原體特異性RNA為擴增靶標，且操作簡單、無創傷性及快速等特點。SAT屬於活菌檢測技術，在死亡的病原體中幾乎檢測不到RNA，故難治性肺炎支原體肺炎檢測陽性可提示現症感染
02肺炎支原體都有哪些發病機制？以下5點還請了解，弄清源頭是關鍵
1、細胞粘附
肺炎支原體侵入呼吸道後，通過其頂端結構粘附於宿主細胞。通過頂端結構和上皮細胞連接，不易被呼吸道纖毛清除和細胞吞噬，並且通過合成過氧化氫、超氧化物基團以及宿主細胞產生的呼吸道窘迫毒素作用於呼吸道上皮細胞，導致上皮細胞腫脹，產生空泡變性、造成宿主細胞觸酶失活，纖毛運動減少、停止甚至纖毛脫落，同時使RNA及蛋白合成減弱並且受損其功能，最終造成細胞壞死。
2、社區獲得性呼吸道窘迫毒素
社區獲得性呼吸道窘迫毒素是一種由591個胺基酸組成的多肽，主要分布於細胞質內，少數分布於細胞膜，當支原體感染機體後，通過細胞黏附作用，進行逆運輸至機體細胞核周區。社區獲得性呼吸道窘迫毒素與細胞的表面活性蛋白A和聯膜蛋白A2，同時選擇性與磷脂醯膽鹼和鞘磷脂結合，隨後通過網格蛋白途徑進入細胞。在細胞質中進行逆運輸內化，從而產生ART活性及細胞毒素反應。
3、脂蛋白
肺炎支原體是一類缺少細胞壁的不典型病原體，並且缺乏脂多糖(LPS)或肽聚糖等結構。肺炎支原體膜由大約三分之二的蛋白質和三分之一的脂質組成，細胞壁蛋白不與宿主的免疫系統相互作用，因此脂蛋白是支原體致病的關鍵因素。
4、肺炎支原體耐藥
因肺炎支原體缺乏細胞壁，故對所有破壞細菌細胞壁的抗生素耐藥。但大環內酯類抗生素可通過幹擾肺炎支原體蛋白質或DNA合成，在臨床用於治療肺炎支原體感染，其作用於50s核糖體亞基中央肽醯轉移酶環，形成肽鍵，抑制蛋白質合成。核糖體大亞基23SrRNAV區基因位點發生突變，使大環內酯類抗生素與核糖體主要結合部位發生構象改變，導致其親和力降低，進而產生耐藥。
5、免疫系統紊亂
肺炎支原體和人體某些組織存在部分共同抗原，肺炎支原體感染機體可在腦、肺、紅細胞膜、淋巴細胞和心肌細胞等相應組織中產生自身抗體，這些抗體可形成免疫複合物，放大自身免疫應答，並通過Ⅱ、Ⅲ型超敏反應導致多系統免疫損傷，引起各種肺外併發症。肺炎支原體菌株自身或者菌株之間的重複序列發生同源重組，則會引起P1基因序列變化，導致P1基因遺傳及抗原性發生改變，造成免疫應答無法識別肺炎支原體。
03支原體肺炎患者該如何選擇治療方式？以下3種可以借鑑，避免盲區
1、抗生素治療
大環內酯類抗生素因為其最小抑菌濃度及其低毒性，一直作為肺炎支原體的首選抗生素。大環內脂類抗生素與肺炎支原體50s亞基23s核糖體特殊位點結合，抑制肺炎支原體蛋白質合成，從而達到抗菌作用。在成人除大環內脂類抗生素外，喹諾酮類及四環素類是治療支原體的常用藥物。
阿奇黴素為首選治療藥物，其次為紅黴素、克拉黴素。患兒白細胞計數升高，可酌情考慮混合細菌感染。如果臨床症狀在48-72小時內沒有改善，建議改用託氟沙星或四環素類藥物作為二線藥物治療聯合應用抗生素時，按照CAP管理方案選擇抗生素，避免抗生素濫用。
2、糖皮質激素治療
通常肺炎支原體不需用糖皮質類激素，但對起病急，進展快，病情嚴重，尤其是難治性肺炎支原體肺炎時，可考慮應用糖皮質激素。早期應用糖皮質激治癒率較高，能有效縮短發熱及住院時間，咳嗽緩解時間短，肺部囉音消失快，炎性指標下降程度高，影像學改善較好。
如果患兒發熱時間長，炎性指標高，肺部感染面積大，存在胸腔積液併發症時，應酌情考慮常規劑量糖皮質激素無效。目前糖皮質激素應用時機及劑量無統一標準，大多主張早期增大糖皮質激素劑量治療難治性肺炎支原體肺炎，有效縮短住院時間，且不會增加不良反應。
3、支氣管鏡灌洗
支氣管鏡灌洗在臨床上不僅有檢查作用，同時還有治療作用。支氣管肺泡灌洗液，同時用於病原學檢查。因難治性肺炎支原體肺炎易導致支氣管壁黏膜可出現充血水腫，局部黏膜糜爛、潰瘍以及氣道分泌物阻塞、黏液栓形成堵塞支氣管，嚴重者出現塑形支氣管，出現肺不張、閉塞性細支氣管炎等後遺症。肺泡灌洗可清除氣道內分泌物，減少炎症介質及細胞因子，從而減輕局部炎症反應。但纖維支氣管鏡灌洗為侵襲性檢查/治療，通常採用局麻方式，引起患兒不適，故應嚴格掌握適應症。
結語：支原體肺炎、肺炎併發症及恢復期氣道高反應性疾病嚴重影響患兒的生長發育、生活質量等，也為家庭增加負擔。良好的治療方式可有效治療支原體肺炎，緩解支原體肺炎主症、次症及體徵，改善疾病總體情況，提高患者生存質量。每一個疾病患者都並非自己的選擇，還請關注每一個患者的健康，不要用另類的眼光去看待，多一些溫暖，多一點關愛。