原創 周君陽、朱名超 檢驗醫學網
作者：周君陽、朱名超
單位：湖北省天門市第一人民醫院檢驗科
管型(cast)是在一定條件下，腎臟濾出的蛋白質、細胞或碎片在腎小管(遠曲)、集合管中凝固後的聚集體。
教科書上說，管型形成必要條件有三：
1.原尿中含一定量的蛋白質(白蛋白和腎小管分泌的T-H糖蛋白)；
2.腎小管有濃縮或酸化尿液的能力，同時尿流緩慢及局部液積滯，使蛋白質沉澱；
3.腎臟具有可供交替使用的腎單位。根據管型內含物的不同，可分為透明、顆粒、細胞(白細胞、上皮細胞)、血紅蛋白、脂肪、蠟樣管型等。
在我們的印象中，尿蛋白陽性，才會真的有管型。尿液分析儀經常將尿液中諸如黏液絲等成分誤認為管型，從而出現幹化學尿蛋白陰性，而尿液管型出現假陽性的情況。所以更有人堅信：當尿蛋白陰性時，即使儀器報管型陽性，也不會是真的！事實真的的如此嗎？
筆者今天就在工作中遇到到了一例，尿液幹化學蛋白陰性，而鏡檢管型較多的情況，在這裡大家分享一二。
患者，男，66歲，尿常規結果如下圖：
患者，尿蛋白陰性，尿液分析儀提示：病理管型數量10.22/ul（參考範圍0-1/ul），尿膽紅素1+。尿液深黃色，無明顯渾濁。顯微鏡檢查結果如下圖：
鏡檢後，發現患者尿中有多種管型，有透明管型及病理管型，病理管型多黃染。
第一個想法是：尿液深黃色，尿膽紅素1+，管型明顯黃染，這是不是尿膽紅素管型？查看相關資料，膽紅素管型的管型中常充滿金黃色的非晶體形膽紅素顆粒，尿中出現此管型，尿膽紅素試驗常強陽性，同時可伴有亮氨酸和酷氨酸結晶。患者管型的包容物，以腎小管上皮細胞為主，應該不是膽紅素管型。繼續探索，發現黃染管型應該更符合本例管型的特徵。
黃染管型：管型中充滿的各種細胞或顆粒，被染為黃色或棕黃色，通常被稱作黃染管型，應按照原有包容物情況命名，多出現於黃疸患者高膽紅素尿中。
最終報告患者尿液中可見透明管型及腎小管上皮細胞管型。那為什麼患者的尿液中會出現腎小管上皮細胞管型呢？查看患者的生化檢查結果，見下圖：
患者總膽紅素和直接膽紅素明顯升高，符合黃染管型的特徵；ALT、AST明顯增高，但腎功能正常。一般認為，患者有腎功能異常，才會出現管型，且腎小管上皮細胞管型多見於急性腎小管壞死、急性腎炎、腎澱粉樣變、藥物中毒等，正常人尿液中不會出現。
該患者為什麼就會出現『腎功能正常，尿蛋白陰性，腎小管上皮細胞管型陽性 』的情況呢？
查閱文獻可知，腎小管上皮細胞管型偶見於阻塞性黃疸，重症肝病，成堆出現則提示該病人重型肝功能障礙，腎小管已經受累[1]。繼續查看病例，患者入院診斷：慢性乙型病毒性肝炎，亞急性肝衰竭，膽汁淤積性肝炎。筆者眼前一亮，患者診斷與病例符合。
一般而言，尿蛋白陰性尿標本不應該出現管型，但在臨床上的確有乾式化學法檢測尿蛋白陰性，而尿液自動化分析儀提示透明管型或病理管型陽性的標本。
雖然蛋白是形成管型的重要物質基礎，但尿蛋白定性測定的蛋白以白蛋白為主，對球蛋白和Tamm-Horsfall蛋白並不十分敏感，而Tamm-Horsfall蛋白最易形成管型的核心。因此，尿蛋白定性結果為陰性（不排除假陰性），出現管型的可能性是存在的[2]。
有研究對33 例試帶法尿蛋白陰性而鏡下出現病理管型的標本進行溼化學法（磺基水楊酸法）檢測及沉渣鏡檢，結果發現，33 份標本溼化學法均顯示尿蛋白陽性，沉渣鏡檢管型異常[3]。
因此，尿沉渣鏡檢如發現病理管型，根據管型形成的三大條件，可認為尿液中必定有蛋白質，試紙法尿蛋白即使是陰性的，也應判斷為假陰性，如需明確，最好同時做溼化學法比對，每份標本均應做尿沉渣鏡檢。
該病例提醒我們，切不可以偏概全，工作中遇到蛋白陰性而沉渣提示有管型時，一定要嚴格執行復檢規則，進行鏡檢。
【參考文獻】
[1].秦立，陳宗波，梁莉等，肝吸蟲感染致多器官損傷1 例報導，養生保健指南，2020
[2].馮曉明. 尿液分析中尿蛋白陰性而管型陽性原因分析. 基層醫學論壇 2010;14(10):352-3.
[3].馬海琴. 試帶法尿蛋白陰性而鏡下管型異常的探討. 現代預防醫學 2015;42(12):2236-7.
原標題：《打破砂鍋問到底：既無尿蛋白，為何如此多管型？》
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