男子患癌理賠被拒，保險公司：沒有病理報告單，法院：荒謬，賠付

2020-08-28 好買保

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人們吃五穀雜糧，哪有不會生病的呢？免疫力是我們身體的一道強有力的保障，它也是人體的小衛士，一旦免疫力下降了，各種疾病就會有機會找上門，人們都希望自己和家人擁有一個健康的身體，但又無法預測風險何時會來臨，因此消費者選擇購買保險也是一種很重要的解決方法。

現在大部分人都被保險坑怕了，他們寧願將錢用到別的地方也不會再相信保險公司，因為保險公司在理賠的時候花招百出，已經讓消費者們不願意為其買單。比如說一個患肝癌的病人，保險公司要求病人做穿刺取活檢來做病理才能理賠，這看似沒有問題，但是這樣做會導致病患付出巨大的代價，一個是要忍受疼痛、出血的風險，還要承擔惡性腫瘤的轉移風險。

因此保險公司想要長遠的發展，不能只考慮自己的利益，也要考慮保險消費者的身心健康問題。

男子患癌，理賠被拒，保險公司：沒有病理報告單，法院：荒謬，賠付

01真實案例

自2012年11月份至2015年1月份，許某（化名）在當地的一家保險公司購買了3份重大疾病保險，總保額累計為101萬元。

在2019年3月份，許某身體不適，前往醫院進行檢查，經CT檢查之後，最終被醫院確診為活動性肝硬化（乙型）、肝功失代償期、腹水；原發性肝癌；慢性膽囊炎；肺內感染；肺轉移瘤待除外。

許某便整理資料向保險公司申請理賠，保險公司以許某的身體狀況未達到重疾險合同約定的重大疾病給付標準為由拒賠了。

許某不服，將保險公司訴之法院，要求保險公司賠付保險金。

男子患癌，理賠被拒，保險公司：沒有病理報告單，法院：荒謬，賠付

02案例分析

在庭審現場保險公司辯稱許某的病曆本上只描述了病情，但並未進行過相關的治療，根據保險合同的條款約定，明確診斷為惡性腫瘤需要提供病理學報告單，許某未能提供，因此保險公司可不予賠付。

法院經過審查認為根據《健康保險管理辦法》第23條規定：健康保險合同生效後，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確認疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

許某已經被醫院確診為重大疾病，保險公司應該給付保險金，保險合同書面約定「經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬於世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》的惡性腫瘤範疇」，保險合同2.2條約定診斷初次發生「重大疾病」需賠付保險金，合同未明確約定病理學檢查結果與臨床診斷結果為並列關係，合同也未明確病理學檢查結果為賠付保險金的唯一依據標準。

最終法院判決保險公司按照合同約定賠付許某101萬保險金。

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03好買保觀點

對於上述案例，保險公司的做法實屬有點難為人，雖然許某在這一點理賠上存在爭議，但保險公司也應該幫客戶尋找其他可以夠得上理賠的條件，保險公司不但不幫忙，也不提醒客戶其他可以理賠的事項，反而死死的抓住這一點就拒賠，真的是令人寒心，由此看來保險消費者在理賠的時候要仔細查看合同，如果有疑點或者不懂的問題可以找專業機構和專業人士進行諮詢。

對於重大疾病保險，保險公司的理賠是非常嚴苛的，在上述案例中，保險公司一定要看到病理報告才可以給許某理賠，但是這並不是唯一依據，而病理穿刺對於許某隻會增加疾病風險和痛苦，保險公司真的可以為消費者多多考慮，因保險公司拖延理賠，許某就要一直繳納保險金，另一方面也增加了消費者的經濟負擔，保險公司既要維持自己的利益也要考慮消費者的處境，這樣才會有長遠的發展。

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