首先聲明:作者一貫主張就事論事、不偏不倚的給大家介紹保險的深入知識,讓大家了解清楚投保前需要注意的細節和保險公司的理賠情況。主旨在於讓大家買保險時,買對賠好。
前面給大家分享了保險公司理賠時的調查操作,今天結合吉林省松原市中級人民法院民事判決書來仔細給大家分析分析網際網路時代購買保險需要注意的細節。
先告訴大家結果:客戶勝訴
投保過程:張某稱其和某安人壽保險業務員杜某是微信好友,2019年6月30日,其看到杜某在朋友圈中發《某安e生保醫療保險》的醫療保險的信息,打電話給杜某詢問醫療保險的保費、保險時間、保險金等投保事宜,杜某說如果投保只需要身份證、電話號碼、本人銀行卡號就可以,不需要保前體檢等其他事項。於是其投保了《某安e生保醫療保險》,保險期間為1年。2019年7月3日,張某將499元保費用匯入其名下尾號為7876的農業銀行卡中,某安人壽保險於當日10時36分扣款499元。2019年7月9日,杜某給張某發微信通知保單回來了,其拿到保單後才知道保險期間為2019年7月4日零時起至2020年7月4日止。
就醫情況:2019年12月18日,張某因雙下肢靜脈曲張在吉大一院住院治療8天,花去醫療費43868.7元,社會醫療保險報銷22042.15元,個人自費支付21826.55元。後張某申請理賠。
理賠情況:某安人壽保險於2020年3月6日出具理賠決定通知書:「解除PO80000017320432號保險合同,不予退還保險費,歉難給付《e生保》保險金,理由是經審核,張某投保前存在疾病病史,而在投保時未如實告知,嚴重影響了公司的承保決定,按照《保險法》第16條做出上述決定」。
爭議焦點為:
一、某安保險是否對張某的既往病史進行了詢問,張某是否進行了如實告知;
二、某安人壽保險是否應當給付張某保險金,保險合同是否應予解除。當事人圍繞爭議焦點提交了證據,本院依法組織當事人進行舉證、質證。
綜合本案的相應證據,對本案的爭議綜合評判如下:
一、某安保險是否對張某的既往病史進行了詢問,張某是否進行了如實告知。
《中華人民共和國保險法》第十六條第一款規定
《最高人民法院關於適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第六條第一款規定
《最高人民法院關於適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第十二條規定
人民法院可以認定其履行了提示和明確說明義務」,具體到本案中,e生保雖是通過網上自助投保,張某投保時是某安保險代理李克朋操作,李克朋記不清是否進行了詢問,某安人壽保險未提交的證據證明其進行了詢問,根據《最高人民法院關於適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規定:因此應視為某安人壽保險訂立保險合同時未對張某進行既往病史的詢問。
二、某安人壽保險是否應當給付張某保險金,保險合同是否應予解除。《中華人民共和國保險法》第十四條規定。具體到本案,在保險期間內,張某因雙下肢靜脈曲張入院治療,即發生了約定的保險事故,某安人壽保險公司應按照約定支付保險金,根據張某與某安人壽保險籤訂的人身保險合同的關於保險金的計算方法的約定,某安人壽保險應給付張某保險金11826.55元;
《中華人民共和國保險法》第十五條規定某安人壽保險理賠決定書中解除了與張某籤訂e生保保險合同,張某主張應繼續履行合同,庭審中某安人壽保險未提交證據證明符合保險合同約定或法定解除合同的情形,該合同在保險期間內繼續有效。
綜上所述依據《中華人民共和國保險法》十四條、十五條、第十六條第一款、《最高人民法院關於適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第六條第一款、第十二條、《最高人民法院關於適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條、《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》第二條的規定,判決如下:
一、中國某安人壽保險股份有限公司松原中心支公司給付張某保險金11826.55元,此款於判決生效後十日內一次性給付;
二、在保險期間內,張某與中國某安人壽保險股份有限公司松原中心支公司籤訂的人身保險合同繼續有效。
結語:雖然最終保險公司還是賠了保險金,但是過程過於曲折。終究還是投保過程中有爭議。買對賠好是客戶的需求,保險公司追求利益,始終和客戶是對立面的。鑑於這種情況,客戶投保前請找專業保險從業人員諮詢。
最後建議:凡有保險從業人員引誘投保時不做如實告知,說合同成立兩年形成不可抗辯,保險公司就必須賠的情況。你就可以起身立馬走了