名師講堂丨沈曉鳳教授：全程分娩鎮痛

分娩疼痛折磨了女同胞幾千年，隨著醫療技術的發展和進步，分娩疼痛是有辦法減輕的。這項技術是如何做的？分娩鎮痛是通過「椎管內鎮痛」方法，使產婦分娩時的疼痛很大程度上得到緩解甚至消失。國內外學者公認「椎管內分娩鎮痛」方式，是目前鎮痛效果最完善、最安全、產婦滿意度理想的分娩鎮痛方式。

講者介紹

沈曉鳳 南京醫科大學附屬婦產醫院麻醉科

重要觀點

（1）早期進行硬膜外分娩鎮痛是安全的。

（2）潛伏期鎮痛不延長第一產程。

（3）第二產程持續鎮痛母嬰的結局不受影響。

據調查顯示，產婦分娩過程中感覺不痛或輕微疼痛佔15%,中等疼痛佔30%，劇烈疼痛佔35%，極度劇痛佔20%，這說明至少85%的產婦需要緩解產時的疼痛。並且產婦分娩期疼痛的時間較長，一般達10~12小時。能讓產婦享受多長時間沒有痛苦、舒適的分娩？

2019年《美國婦產科雜誌》發表的一篇文獻指出，在有相應的安全治療措施下，不予處理產婦嚴重疼痛是不能容忍的，產婦的要求就是實施分娩鎮痛的充分指徵。

第一產程 潛伏期——是否可以開始鎮痛？

傳統觀念認為宮口開至3 cm活躍期時，疼痛逐漸劇烈，此時開始分娩鎮痛，對宮縮不會產生明顯影響。但目前已有大量臨床研究及薈萃分析表明潛伏期開始椎管內鎮痛並不增加剖宮產率，也不延長第一產程。所以不再以產婦宮口大小作為分娩鎮痛開始的時機，產婦進入產房後監測胎心、宮口、宮縮及生命體徵，在沒有異常情況下，只要產婦有鎮痛需求即可實施。

2005年《新英格蘭醫學雜誌》發表的一篇文獻指出，分娩早期（宮口2 cm）實施椎管內分娩鎮痛不增加剖宮產率。與全身使用阿片鎮痛相比，可提供更好的鎮痛效果，並可縮短分娩時間。

2006年《美國婦產科雜誌》發表了一篇文獻，該研究是一項隨機對照研究，共納入449例初產婦，分為兩組，早期硬膜外鎮痛組（宮口小於3 cm，N=221）；延遲硬膜外鎮痛組（宮口大於4 cm實施硬膜外鎮痛）。最後的結論是早期（宮口小於3 cm）開始實施硬膜外分娩鎮痛不增加剖宮產率及其他風險。

2009年南京醫科大學附屬婦產醫院在Anesthesiology雜誌上發表的一篇關於分娩潛伏期硬膜外鎮痛與剖宮產術風險關係的文獻，共納入12 793例單胎初產婦，分為兩組，潛伏期硬膜外鎮痛組（宮口≥1 cm接受硬膜外鎮痛，N=6399）；活躍期硬膜外鎮痛組（宮口≥4 cm接受硬膜外鎮痛，N=6394），最後得出的結論是，潛伏期宮口達到1 cm實施硬膜外鎮痛，與推遲分娩鎮痛至宮口4 cm相比，不延長分娩進程，不增加剖宮產率。

2014 Cochrane系統評價資料庫的一項Meta分析表明，分娩鎮痛後剖宮產率、器械助產率、第二產程時長，以及新生兒Apgar（1 min和5 min）與臍動靜脈血pH值，兩組無統計學差異。因此，當產婦要求進行分娩鎮痛時，早期實施分娩鎮痛是有利的。

第二產程：是否停止硬膜外分娩鎮痛？

近年來，國內外諸多研究為潛伏期分娩鎮痛的應用提供了充分的依據，即在宮口擴張到1 cm～3 cm潛伏期時，實施分娩鎮痛並不延長產程，也不增加剖宮產率。此外，目前教科書已將第二產程2小時更新為3小時，也就是說，分娩期第二產程的時間在3小時內屬於正常允許範圍之內。美國產科麻醉指南提出，只要產婦宮縮規律，無異常情況，並且產婦有鎮痛需求，就可以開始實施分娩鎮痛。

第二產程是否停止硬膜外分娩鎮痛？
一篇名為《分娩後期停止硬膜外鎮痛與繼續硬膜外鎮痛相關不良分娩結果的分析》研究文獻中，篩選了6項試驗，入選5項，包含462例產婦，分析分娩晚期（指第二產程）停止硬膜外鎮痛對器械助產和其他分娩結局，以及分娩期間產婦的鎮痛效果和滿意度的影響，論結是沒有足夠證據證明停止硬膜外鎮痛會降低器械助產及其他風險。與持續鎮痛的產婦相比，分娩後期（指第二產程）停止鎮痛的產婦，要經歷更長時間、更多的疼痛或痛苦。

2017年南京醫科大學附屬婦產在《美國婦產科雜誌》發表的一篇關於分娩期第二產程硬膜外分娩鎮痛的文獻分析，共納入400例足月單胎並且要求硬膜外分娩鎮痛的產婦。在第一產程持續鎮痛到達第二產程時分為兩組，硬膜外鎮痛組（繼續輸注鎮痛藥液N=200）；生理鹽水組（第二產程輸注生理鹽水N=200），觀察兩組第二產程的時長。最後結論是，硬膜外鎮痛組與生理鹽水組相比，沒有統計學差異，也就是說第二產程持續鎮痛並不影響第二產程時長；兩組產婦和新生兒結局相似；低濃度局麻藥物硬膜外鎮痛不影響第二產程時長。

圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）