隨著影像學技術的不斷進步，錯綜複雜的神經系統可以越來越清晰的展現在神經科醫生面前。神經影像學包羅萬象，精彩紛呈，不時湧現出一些特殊徵象，看到一次便可銘刻在腦海中，再難忘記，「十字麵包徵」便是其中代表之一。
名稱起源
「十字麵包徵（hot cross bun sign）」簡稱「十字徵（cross sign）」，即磁共振 T2 加權像上腦橋的十字形異常高信號影，1990 年由 Savoiardo 等首次報導。其名稱來源於基督教會在復活節前的禮拜四所烘焙的一種香甜美味的小麵包，上面劃有十字，分割出的四部分代表一年四季。
臨床意義
「十字徵」最常見於多系統萎縮（MSA）中的小腦性共濟失調型（MSA-C）。目前普遍認為，「十字徵」對於診斷 MSA 而言，敏感性較差，但特異性高。Massey 等的研究發現約 58.3%（7/12）的 MSA 患者可出現十字徵，而其他組患者（正常對照組 9 人，進行性核上性麻痺 20 人，帕金森病 7 人，皮質基底節變性 6 人）中均未觀察到該徵象。
圖 1. MSA-C 患者腦幹「十字徵」。引自：Neurology. 2005 Jan 11;64(1):128.
形成機制
「十字徵」的形成機制可能是腦橋核及其發出的通過小腦中腳到達小腦的纖維（橋橫纖維）變性，而由齒狀核發出構成小腦上腳的纖維和錐體束未受損害。腦橋橫行纖維和小腦中腳的變性和神經膠質增生使其含水量增加，形成 MRI 的 T2 加權像上腦橋的十字形高信號影。
Takao 等觀察了一例診斷為 MSA-C 的 43 歲男性患者，其 T2WI 上可見腦橋「十字徵」（下圖 A），同層面的組織學切片（下圖 B）顯示腦橋基底部神經元及髓鞘纖維丟失，Holzer 染色提示膠質增生，主要位於：①網狀結構中部（箭）；②內側丘系和錐體束間的腦橋小腦纖維（箭頭）；③十字結構區的腦橋小腦纖維（虛線箭）。
圖 2. 腦橋「十字徵」對應病理改變，引自：Intern Med. 2007;46(22):1883.
演變分期
Horimoto 等動態觀察了 42 例 MSA 患者的臨床表現，並每年做 1 次頭顱 MRI，連續 8 年，把「十字徵」的演變過程分為 6 期（下圖）：
0 期為正常；I 期為腦橋開始出現垂直的高信號影；II 期為出現清晰的垂直高信號影；III 期為繼垂直線後開始出現水平高信號影；IV 期為清晰的垂直線和水平線同時出現；V 期為水平線前方的腦橋腹側出現高信號，或腦橋基底部萎縮引起的腹側腦橋體積縮小，並發現水平線總是無一例外的繼垂直線後出現。
「十字徵」的出現與腦橋小腦萎縮程度密切相關，「十字徵」越後期對應的腦橋面積越小。
圖 3.「十字徵」的演變過程，引自：J Neurol. 2002 Jul;249(7):847-54.
輔助檢查
由於 MRI 上「十字徵」的敏感性較低，如何早期且清晰的將其顯現，從而更好的幫助神經科醫生作出臨床診斷，是一個亟需解決的問題。
2012 年，Kasahara 等發現，3T MRI 上質子密度加權像（proton density-weighted imaging，PDWI）較 T2WI 能更加清晰的顯示「十字徵」。2015 年，Deguchi 等的研究表明，梯度回波序列（T2*WI）比 T2WI 在發現 MSA「十字徵」上更為敏感。因此，臨床上懷疑 MSA 而普通 MRI 正常的患者，必要時可進一步行 PDWI 及 T2*WI 檢查。
圖 4. 57 歲女性，診斷為很可能的 MSA-C。A：PDWI 可見兩層面明顯的「十字徵」[3 期]；B：T2WI 上垂直線較水平線信號相對較高 [1 期]
圖 5. 72 歲女性，診斷為 MSA-C。a，c 為最初的 MRI；b，d 為 1 年後複查的 MRI。a-b：T2-WI；c-d：T2*WI。T2*WI 相比 T2WI 在不同時期能更清晰的顯示「十字徵」
其它疾病
既然「十字徵」的特異性高，那麼在臨床上碰到有小腦症狀或體徵的患者，拿到片子看到腦橋「十字徵」，是否就能開心的下 MSA 的診斷呢？答案是否定的。
通過文獻複習我們發現，還有不少累及腦幹/小腦的疾病也可呈現典型的「十字徵」，如脊髓小腦性共濟失調（SCA）、進行性多灶性白質腦病、克雅病等。其中，SCA 患者出現「十字徵」報導相對較多。
案例分享
聊了那麼多，想必也累了，一起來看些有圖有真相的案例提提神吧。
病例 1：46 歲男性和 64 歲男性患者，診斷為很可能的 MSA-C。
圖 6. A：T2WI 示腦橋小腦和小腦中腳萎縮伴腦橋內十字形高信號；B：T2WI 可見腦橋，小腦嚴重萎縮伴腦橋十字形高信號
病例 2：42 歲男性，診斷為副腫瘤症候群（精原細胞瘤）。
圖 7. A：起病 8 月 T2WI 示輕度小腦萎縮；B：起病 24 月後可見「十字徵」；C-D：T1WI 提示腦橋小腦進行性萎縮
病例 3：2 個 SCA34 日本家系患病成員的影像學研究。
圖 8. 家系 A 中 3 位患病成員和家系 B 中 1 位患病成員的 MRI 表現。矢狀位 T1WI[A，E，B，F，D，H] 可見明顯的腦橋 [白箭頭] 和小腦萎縮 [藍箭頭]，矢狀位 FLAIR[C，G] 同樣可見明顯的腦橋 [白箭頭] 和小腦萎縮 [藍箭頭]；橫斷面 T2WI[I，M，K，L] 可見「十字徵」[藍箭頭]；橫斷面 T2WI[J] 可見腦橋中線線樣高信號 [藍箭頭]；FLAIR[N] 上可見小腦中腳高信號 [藍箭頭]
病例 4：58 歲女性，診斷為乳腺癌腦膜轉移。
圖 9. A：DWI 可見左側小腦半球片狀高信號；B：增強 MRI 上未見強化，提示梗死；C：橫斷面 T1WI 提示小腦溝瀰漫線狀強化，提示乳腺癌柔腦膜轉移；D：橫斷面 T2WI 可見腦橋十字形高信號，未見腦橋或小腦萎縮
病例 5：37 歲男性，診斷為 SCA1。
圖 10. A：腦橋十字徵；B：小腦和腦幹明顯萎縮；C：患者兄弟有類似影像學表現
病例 6：71 歲女性，雙側腦橋梗死後出現「十字徵」
圖 11. 患者腦梗死 1 年後複查 MRI，T2WI 可見腦橋十字形高信號，雙側腦橋和小腦有萎縮性改變。可觀察到雙側小腦中腳陳舊性梗死病灶
病例 7：37 歲 HIV 女性，診斷為進行性多灶性白質腦病。
圖 12. 橫斷面 T2WI[a] 和黑水像 [b] 提示腦橋「十字徵」；增強後 [c] 未見病灶強化
圖 13. 雙側小腦中腳延伸至左側小腦半球 T2 高信號 [a]，FLAIR[b] 上部分信號抑制，無強化 [c]。可觀察到左側小腦半球萎縮
病例 8：59 歲女性，診斷為 SCA3（Machado-Joseph 病）
圖 14. A-B：T2*上可見腦橋「十字徵」以及小腦和腦幹萎縮。可觀察到沃勒變性 [Wallerian degeneration]，表現為腦橋小腦纖維明顯高信號 [箭]。C-D：FLAIR 和 T1WI 可見橄欖體腦橋小腦萎縮，腦橋小腦纖維未見高信號
病例 9：20 歲男性，診斷為 SCA2。
圖 15. T2WI 可見腦橋水平「十字徵」
病例 10：38 歲女性，診斷為軟腦膜癌病（惡性黑色素瘤）。
圖 16. A-B：肩和足部可見皮膚黑色素沉積；C-D：腦脊液中發現惡性惡性黑色素瘤細胞；E-F：T1WI 見腦橋中央部分高信號病灶；G-H：T2WI 可見腦橋典型「十字徵」及萎縮
病例 11：25 歲男性，診斷為腦腱黃瘤病。
圖 17. MRI 可見雙側小腦齒狀核高信號，為腦腱黃瘤病典型受累部位
圖 18. T2WI 上可見腦橋「十字徵」
病例 12：29 歲女性和 32 歲男性，診斷為 HIV 相關的進行性多灶性腦白質病。
圖 19. FLAIR[a]，T2WI[b] 和增強 T1WI[c] 可見腦橋「十字徵」，無強化
圖 20. FLAIR[a]，T2WI[b] 和增強 T1WI[c] 可見腦橋「十字徵」，無強化
病例 13：16 歲女性，診斷為變異型克雅病。
圖 21. A：DWI 可見對稱性紋狀體和丘腦萎縮，瀰漫皮質高信號；B：FLAIR 可見腦橋「十字徵」，小腦中腳萎縮和高信號，全小腦萎縮，顳葉皮質高信號
病例 14：31 歲女性，診斷為腦血管炎。
圖 22. A：最初的 T2WI 可見腦橋水腫；B：9 月後複查可見延髓，腦橋，小腦和小腦中腳明顯萎縮，伴腦橋內十字形 T2 高信號以及小腦中腳高信號
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