郡縣治，天下安。
即使在城市化進程的背景下，縣域依然我國社會的主體。2018年，全國共有縣級區劃數2851個，其中市轄區970個，縣級市有375個，縣有1335個，自治縣有117個。我國縣級和縣級市的行政區域面積為896.15萬平方公裡，佔全國面積的93.02%,戶籍人口為10.27億，佔全國人口比例73.6%；地區生產總值為436354.6億元，佔全國生產總值比例53.17%；人均GDP為42485元，為全國人均GDP（64644元）的65.7%。縣級公共財政支出遠遠高於公共財政收入（75098.8億元和29675.6億元）。
了解自身現狀是推進改革的的前提。
為配合縣域醫共體改革，我們利用2018年的衛生統計年鑑和財務年報數據為縣域醫療衛生服務體系畫像。
本文中的縣域指縣級（自治縣）及縣級市。
01縣域醫療衛生服務體系組成
2018年，我國縣域各類醫療衛生機構數共有801359個，千人口衛生技術人員、執業（助理）醫師和註冊護士分別為4.63人、1.82人和1.80人，遠遠低於城市的平均水平（10.91人、4.01人、5.08人）。每千人口醫療衛生機構床位數為4.56張，遠遠低於城市的平均水平（8.70張）。
1.縣醫院
縣醫院主要承擔縣級區域內居民的常見病、多發病診療，急危重症搶救與疑難病轉診，培訓和指導基層醫療衛生機構人員，相應公共衛生服務職能以及突發事件緊急醫療救援等工作，是政府向縣級區域內居民提供基本醫療衛生服務的重要載體。
縣級醫院按照註冊類型分公立醫院和民營醫院，按照醫院分類可以分為綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院和專科醫院。2018年縣域內縣醫院共有15553個，其中綜合醫院有10420個，中醫醫院、中西醫結合醫院和民營醫院有2527個，專科醫院有2479個。縣域醫院床位數為4239955張，佔全國醫院的比例為50.5%。全部縣級綜合醫院平均規模為181張，衛生部門辦縣級醫院平均規模為372張，且2005-2018年呈現出增長的趨勢（圖2）。無論是服務量還是資源量來看，衛生部門辦縣級醫院佔比均是在30-40%之間（表1）。
圖2 2005-2018年衛生部門辦城市醫院和縣級醫院平均規模單位：張
數據來源：2005-2018年全國衛生計生財務年報資料
數據來源：2005-2018年全國衛生計生財務年報資料
2.鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心
2018年，縣域鄉鎮衛生院有36847個，其中中心衛生院有10513個；社區衛生服務中心（站）有9225個，其中社區衛生服務中心有2279個。床位數為1407218張，佔全國床位數比89.24%。縣級社區衛生服務中心和衛生院的床位數的平均規模分別為21張和30張。
3.村衛生室
2018年，縣域內村衛生室有622001個，村衛生室人員總數為1441005人，平均每村衛生室人員為2.32人，每千人口農村人衛生室人員數為1.54人。門診部有3961個和診所等有100814個。
4.專業公共衛生機構
專業公共衛生機構主要包括疾病預防控制機構、綜合監督執法機構、婦幼保健計劃生育服務機構、急救中心（站）、血站等，原則上由政府舉辦。2018年，縣級疾控預防控制中心有2097個。縣域衛生監督所有1829個。縣域縣婦幼保健院有1914個。
5.獨立設置的醫療機構
建立醫學檢驗實驗室等獨立設置醫療機構，旨在一定程度上緩解資源配置不均衡問題，圍繞城鄉協同醫療衛生服務網絡建設，鼓勵社會力量積極參與，探索合理配置資源、有效盤活存量、提高資源配置使用效率的醫療衛生服務體制架構，促進社會力量辦醫，推動黨和政府為保障人民群眾健康所做出承諾的實現。
目前，主要有醫學影像診斷中心、醫學檢驗實驗室、血液淨化機構、病理診斷中心4類獨立設置醫療機構。鼓勵社會力量積極參與，開辦獨立設置醫療機構，並向集團化、連鎖化方向發展，引入社會力量，增加優質資源數量。
02縣域衛生的特點與問題
縣域醫療衛生服務體系存在主要問題是優質醫療衛生資源依然短缺、服務供給主體和內容單一、資源配置失衡，難以滿足群眾健康需求規模不斷擴大、需求層次不斷提升、需求內容日益多元化的挑戰，健康服務供給與需求之間的矛盾依然突出。
基層醫療衛生機構的主要職責是提供預防、保健、健康教育、計劃生育等基本公共衛生服務和常見病、多發病的診療服務以及部分疾病的康復、護理服務，向醫院轉診超出自身服務能力的常見病、多發病及危急和疑難重症病人。基層醫療衛生機構主要包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）、村衛生室、醫務室、門診部（所）和軍隊基層衛生機構等。
1.縣級醫療衛生服務體系的專科能力不強
縣級醫療衛生服務體系主要有縣級醫院和基層醫療衛生機構構成，大部分縣級醫院都是二級醫院。從2018年現狀來分析，縣域外住院人次數佔比高達40%。腫瘤、心腦血管疾病等救治難度較高學科建設有待加強。同時也需要亟待提升兒童、康復、精神等專科資源及技術水平。
2.縣域內資源結構失衡
基層服務能力仍是突出的薄弱環節，人員技術水平亟待提高，服務設施和條件需要持續改善，基層醫療衛生隊伍建設仍是制約發展最突出的問題。從現有的數據可以看出基層住院患者佔比僅佔17%，大量基層床位數閒置，病床使用率僅為58.4%。
3.縣域優質人力資源嚴重不足
由於培養周期長、激勵機制缺失、執業環境惡化等因素的影響，優質衛生技術人員數量並沒有與醫療需求同步增加。對於縣級醫院缺少專科的帶頭人，而基層缺少合格的執業（助理）醫師和全科醫生。
4.服務模式亟待轉型升級，服務體系碎片化仍然嚴重
公共衛生基礎設施比較薄弱，醫療和公共衛生服務體系缺乏銜接協同，機構間缺乏有效銜接，醫防分割、上下斷裂、碎片化的醫療衛生服務體系割斷了慢性病防、治、康、促的連續過程，難以有效應對慢病高發挑戰。
03縣域衛生發展面臨的挑戰
1.縣域居民健康需求的總量和質量都快速提升
隨著縣域內常住人口和戶籍人口差距增加，人口流動將會帶來大量公共衛生防控的需求，同時人口老齡化和大量慢性病患者出現，這會導致疾病譜發生相應的改變；隨著醫保的擴面和人均籌資水平提高，居民對衛生健康服務的要求提高；居民就診模式發生變化。
2.「十四五」社會經濟發展轉型帶來經濟發展速度的下降
目前，我國實行的是分級財政管理體制，中央、省、市、縣等各級財政分別負責本級政府辦醫院，縣級服務體系投入的主體是縣級財政。「十四五」期間是我國經濟社會發展轉型期，這帶來整個經濟發展為趨穩趨勢，有可能帶來財政收入增速下降或持平，其也是「十四五」衛生健康發展的面臨的巨大挑戰。同時「十四五」也是我國全面開啟建設社會主義現代化國家新徵程的第一五年規劃，該時期需要鞏固全面小康成果和社會發展更為關注民生，而衛生健康是民生一項重大工程。
3.經濟社會發展和交通便利促進患者就醫選擇增加，縣域內衛生服務體系面臨更多競爭
「十四五」期間，經濟社會發展帶來人均收入水平增高，同時也帶來交通快速和便捷，這種狀況為患者去縣級醫院就診和縣外就診提供便利的條件。這種促進縣域的服務體系要提供更好的專業及環境來吸引患者在縣域內就醫。
4.「健康中國」為縣域服務體系發展指明方向
黨的十八大提出了2020年「全面建成小康社會」的宏偉目標，要求在「病有所醫」上持續取得新進展，特別是「健康中國」樹立大衛生、大健康觀念，把以治病為中心轉變為以人民健康為中心，把人民健康放在優先發展的戰略地位，為衛生健康事業發展提出了新的更高要求，指明了發展方向。同時也為醫療服務體系轉向防治結合提供了重大的機遇。
04醫共體改革是縣域衛生健康事業發展的總抓手
1.新時期衛生健康工作方針要求基層創新
新時期衛生健康工作方針出發「以改革創新為動力，預防為主，中西醫並重，將健康融入所有政策，人民共建共享。」縣域緊密型醫共體是適應新時期衛生健康工作方針要求。
2.醫共體發展符合了以人為本整合型健康服務體系發展方向
整合型醫療服務的興起是近年來國際醫改最為顯著的發展趨勢和重要內容，其最終的目的是提升醫療服務質量和降低醫療成本。德國、美國、英國及泰國等都有相應的實踐。而在中國，縣域層面上緊密型醫共體是以人為本整體型健康服務體系的實踐。
3.醫共體發展體現了新時期衛生治理能力
醫共體構建涉及政府部門和各級不同類型醫療衛生機構，涉及到政府部門包括衛生、醫保、發改、編辦、財政等，根據權責對等原則，需要明確不同政府部門、醫共體、醫共體成員單位之間權力與職責，因此這需要構建權責對等和分工明確的治理體系，促進縣域內衛生治理能力的提升。
4.醫共體促進縣域防治結合有效融合
傳染病、慢性非傳染性疾病、精神病、職業病等疾病預防控制難度逐步加大，僅僅依靠「治療」是遠遠不夠的。醫共體建設理念是基於「大健康」，發揮不同類型醫療衛生機構的職能和作用，真正能夠做到在醫療機構內部的醫防有效融合。
來源：醫共體實戰
作者：王書平 胡曄康
【拓展延伸】
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