——訪陸軍軍醫大學教授李力
本刊記者|陳強
李力 主任醫師、教授、博士研究生導師
全軍計劃生育優生優育技術中心主任
編者按：目前，新冠肺炎疫情的防控工作有了明顯的成效，但是公眾還是需要繼續嚴密防範，尤其是處於孕期的女性群體，更需要格外注意。妊娠期女性作為一個特殊群體，體質相對偏弱，免疫力處於特殊狀態，又因定期「產檢」，需要頻繁到醫院，這樣感染的風險比普通群體都高，應該說，孕期的新冠病毒感染防控，任務更重。鑑於此，本刊就孕婦群體應該如何加強防控、如何平穩度過疫情期等問題，專訪了全軍計劃生育優生優育技術中心主任、陸軍軍醫大學陸軍特色醫學中心（大坪醫院）婦產科中心主任李力教授。
《健康中國觀察》：李主任您好，防控疫情辛苦了，感謝您作為婦幼健康專家在百忙中抽出時間，與我們一起分享關於疫情期間孕婦群體做好防控工作的有關經驗和知識。首先可否請您談一下，您這邊針對這個議題已經開展的一些工作和感想。
李力：本次疫情發生後，軍隊以及全國人民在黨中央的領導下，眾志成城，打贏了疫情防控攻堅戰，獲得了這場沒有硝煙的戰爭的階段性勝利，而且我們相信，定會取得最終的全面勝利。我是一名醫生，更是一名軍人，從本專業擅長的領域開展系列工作，參與到這場戰鬥中責無旁貸。
《「健康中國2030」規劃綱要》以及《健康中國行動（2019—2030年）》等健康工作的綱領性文件均體現了維護人民群眾全生命周期健康的重要性，而作為生命早期階段的婦幼健康更是首要工作。疫情襲來，作為婦產科醫生，我們應該在婦幼專業領域發力，為孕產期女性、嬰幼兒等特殊群體更好的做好病毒預防貢獻力量，助力全國的疫情防控工作。我本人同時兼任中國優生科學協會副會長，因此，依託協會為平臺，在會長領導下，我們組織了來自我中心和西安交通大學第一附屬醫院、上海交通大學國際和平婦幼保健院的專家共同執筆，與上海市婦幼保健中心、浙江大學浙江省婦幼保健院、廣東省婦幼保健院、中國醫科大學附屬盛京醫院、首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院、山東大學齊魯醫院、東南大學附屬中大醫院等全國範圍內知名大型三甲醫院的專家一同討論，共同完成了《孕婦居家防護新型冠狀病毒肺炎專家建議》，並在最短的時間內在專業刊物發表。
合作出版了新型冠狀病毒肺炎流行期間母嬰安全防護手冊等科普文獻。因此，我們今天探討的話題，相關結論與經驗的主體內容也都是我們專家組的共同討論的成果，我們希望這份成果的出爐，能夠儘快的讓孕婦群體更好的認識新冠病毒，並能更好的採取病毒預防措施，有效降低感染率，以服務防控大局，保障居家期間的母嬰安全。
《健康中國觀察》：可否從專業角度，為大家剖析一下新冠病毒的一些特徵以及對孕婦的影響程度。
李力：新型冠狀病毒傳播性強，潛伏期長，「多靶點攻擊」，即心臟、肝腎臟，甚至造血系統也會受影響，目前尚無效果確切的藥物，西醫藥物治療和中西醫結合治療均在探索中。我國已將新冠肺炎納入乙類傳染病，並採取甲類傳染病的防控措施。從流行病學來看，新冠病毒在乾燥的環境中，其存活時間只有48小時，在空氣中2小時後活性明顯下降，也有觀點認為寒冷潮溼的適宜溫度下可存活7～10天。紫外線、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸等均可有效滅活病毒。目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無症狀感染者也有傳播疾病的可能。經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。長時間暴露於高濃度氣溶膠相對封閉的環境中存在經氣溶膠傳播的可能，消化道(糞—口)等傳播途徑尚待明確。
目前研究表明孕產婦、嬰幼兒、年長者以及有基礎疾病並發的人感染風險更高。處於特殊免疫耐受狀態下的孕婦屬於各種病毒易感人群，新型冠狀病毒當然也不例外。但是目前尚未見母嬰垂直傳播的證據。加強疫情期和平素居家孕產婦指導，尤其是高危孕產婦的管理，幫助她們度過難關也是優生和產科工作者的責任。所以我們從疾病防控和優生的角度制定了《孕婦居家防護新型冠狀病毒肺炎專家建議》，供大家在疫情期和居家期間參考。
《健康中國觀察》：針對孕婦群體，做好新冠病毒流行期重點防護的重點工作與重要意義體現在哪些方面？
李力：國務院已經發布了《關於做好兒童和孕產婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，其中明確提出「兒童和孕產婦是新型冠狀病毒感染肺炎的易感人群」的觀點，孕產婦需重點保護。建議各級助產機構在做好日常工作的同時，儘可能加強對居家孕產婦待產的指導。新冠肺炎的流行期各孕齡段孕婦均有可能感染，尤其與患病人員接觸後更易發病，按照孕產婦孕前孕期保健指南，指導孕產婦在病毒流行期的居家防控，加強高危孕產婦管理，有利於減少孕產婦和嬰幼兒死亡，所以說這也是助產機構應當重視的問題。孕產婦妊娠期處於免疫耐受中，此間作為半抗原的胎兒不易被母體排斥，但這種免疫力低下的狀況在病毒流行期，更易受新冠病毒感染，同時妊娠期對病毒性呼吸系統感染的炎症應急反應性也明顯增高，病情進展快，尤其是中晚期妊娠，易演變為重症。
《健康中國觀察》：孕婦群體在病毒流行期居家症狀監控方面有哪些注意事項？
李力：為降低孕婦感染新冠肺炎的風險，確保母胎安全，在疫情流行期，孕婦居家減少外出是防控疫情流行期感染的重要舉措，如何在屏蔽感染風險的同時確保母嬰安全，尤其是加強重點高危孕產婦的監管，也是我們專家組討論的重點。在自身監控方面，孕婦首先應該儘量減少外出，如果14天內有疫情高發地區旅居史、或有新冠肺炎患者密切接觸史者，可居家觀察，充分休息，每日監測體溫，觀察症狀輕重變化，聯繫社區或醫生獲取幫助，排除新冠肺炎感染的可能。
各孕齡段孕婦應當注意觀察，有鼻塞、咽部不適或發熱、乏力、乾咳、氣促等可疑症狀時，必須及時就醫，如果出現發熱應去指定的發熱門診就診。不宜延緩就診時間，早期診斷有利於救治。重症患者臨床表現為迅速進展的急性呼吸窘迫症候群、膿毒症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙，也可出現多器官功能衰竭，應當警惕。新冠病毒感染後的臨床表現多樣，也有部分病例以腹瀉為首要症狀，後續出現發熱，呼吸道症狀，也有僅表現為乏力，呼吸道症狀輕微，均應警惕。相關的輔助檢查還可能出現外周血白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數減少，肺部CT呈病毒樣肺炎表現(雙肺多發磨玻璃影，浸潤影，嚴重者可出現肺實變) ，呼吸道標本或血液標本採集後應儘快送檢，實時螢光RT—PCR檢測，如是新型冠狀病毒核酸會呈陽性。目前也有結束隔離者再次檢查核酸陽性的病例和無症狀的感染者，這些都應當引起大家的警惕。
《健康中國觀察》：孕婦在病毒流行期孕期監護方面有哪些注意事項？
李力：無論是否在新冠病毒的流行期，處於孕期的婦女進行相關的居家監測都是必須的。但在疫情期間，居家監測的時間會增多，需要關注的內容也相對增加，重要性也更加凸顯。其中，胎兒和孕婦無疑是監測的重點，有高危妊娠及有內外科合併症的孕產婦更加需要高度警惕，有異常情況應及時到醫院就診。
首先，胎兒的健康是必須關注的首要任務。孕婦是孩子宮內安危的第一監控人，醫務人員也有共同監護的義務。居家待產時數胎動是簡單、經濟的對胎兒宮內安危狀況的監測方式，目前也有部分醫院還可以通過遠程胎心監控管控胎兒。孕婦在28周以後通過數胎動可以監測胎兒宮內情況。數胎動時，孕婦宜取側臥位或舒適坐位，胎兒胎動的規律有個體差異，但多數在下午和晚上睡前胎動較多，計數胎動每天可以選擇固定的或自己認為合適時間，並做好記錄，以便及時發現異常。一般情況下，胎動計數每天3次，每次1小時，然後乘以4，即是12小時的胎動，如果胎動≤3次/小時或≤10次/12 小時，或減少50%則提示可能有宮內缺氧，必須及時就醫。同時，孕婦居家可用胎心聽診儀聽胎心。
胎心的正常範圍在110～160次/分鐘，如果低於或高於正常，應間隔30分鐘複測胎心，仍有異常應及時到醫院檢查。雖然許多醫院開設了遠程胎心監控，克服了常用自我監測胎心或胎動計數的不足，但也帶來了假陰性和假陽性的識別等問題，重要的是應告知孕產婦不宜過度依賴監護而發生不必要的驚恐，出現問題應及時到醫院或聯繫醫院服務熱線諮詢。
其次，孕母的安危也不可忽視。及時監測孕婦的身體狀況，強化胎兒出生缺陷的預防與檢測，營養均衡、學習圍產期的相關知識可以為實現與促進自然分娩、產後母乳餵養創造前置條件。由於疫情流行期長期居家，運動量減少，容易出現體重增長過快，所以控制好體重是給孕婦的重要建議。根據孕婦孕前體重的情況，孕期體重控制的標準也不同。普通體重的孕婦，每周增重建議控制在0.5 kg;偏瘦孕婦需要儘量保證每周增重0.5～0.75 kg;偏胖孕婦每周增重應控制在0.25～0.5 kg或者過於肥胖孕婦每周增重應控制在0.25 kg以內。
把握孕早期增重少於4斤，中晚期每周半斤或八兩體重即可。一旦增長過快，孕育巨大兒的概率增加，難產、產後出血和新生兒產傷的風險也增高，也會使孕婦妊娠併發症如子癇前期、糖尿病發生的風險增加，同時還會帶來產後減重的困難，誘發慢性疾病等隱患。孕晚期是體重增長最快的時期，大家一定要適度調控飲食，改變不良習俗，控制碳水化合物，包括各種主食、甜食、飲料和水果的入量。適度增加居家活動量，消耗卡路裡，使體重均勻增長，以充分保障孕產婦和胎兒的安全與健康。
《健康中國觀察》：說到體重與飲食，疫情期孕婦在居家飲食上應該有哪些注意事項？
李力：孕期一定要注意平衡合理膳食。孕期營養的調控是保證胎兒健康發育和孕婦減少併發症的必要措施。根據《中國孕期婦女膳食指南》的建議，營養原則應為：保證膳食的多樣化。大家要仔細閱讀食品標籤，保證食材的新鮮，選擇營養豐富的食物，適度限鹽控油，注意烹調方式要健康有利。注意三餐葷素搭配粗細均勻，儘量避免生冷食品，不宜暴飲暴食，控制總能量攝入，限制體重增長速度。要足量飲水，孕婦每日飲水1500～1700ml，在空調環境下應該適當加大飲水量。提倡飲用白開水，不喝或少喝含糖飲料、咖啡及酒類。在疫情期，尤其要注意堅決杜絕食用野生動物。
孕早期應每天補充0.4～0.8mg葉酸或含葉酸的維生素，預防神經管缺陷的發生。常吃含鐵、鈣豐富的食物，選用碘鹽。當血色素下降時，在醫生指導下，除地中海貧血和血清鐵正常者外，應當進行藥物補充。孕吐嚴重時，儘量選擇易消化的、營養豐富食物，少食多餐。保證必要的碳水化合物攝入量，避免過量甜品攝入。孕中晚期，應當適當增加能量、優質蛋白質(魚、禽、蛋、瘦肉)以及鈣、鐵、碘等礦物質的補充。新冠肺炎流行期，如因居家限制無法做到平衡膳食，可選擇單一或複合營養素補充劑、孕婦配方奶粉也可適當給予補充。還需要增加抗氧化食品，如深色蔬菜、薯類、山藥的攝入，以提高對疾病的免疫力。
《健康中國觀察》：除了上述我們討論的內容，居家的孕婦在疫情期還應該多注意哪些生活方式，以便於平穩度過疫情流行期？
李力：我們建議孕婦居家的同時，應該適當加強運動，這會有利於體重控制，調節情緒，增強抵抗力、預防血栓的形成。孕婦可以做簡單的體操、瑜伽、健身操中的伸展運動等，每次飯後在家散步30分鐘，也可做簡單的家務活，既鍛鍊身體也消耗了多餘的熱量，有氧運動也有利於促進胎兒的生長發育。
學習是良好的胎兒教育，孕婦在這段時間既可以多學習一些孕期科普知識，學習孕產保健和育兒知識，增加對妊娠併發症風險的認識，又可以多欣賞優雅的音樂，閱讀趣味性強、活潑健康的母嬰知識作品，增加居家待產的情趣。也可以由家屬觸摸孕婦的腹部，給胎兒講故事，使胎兒接受人類語言聲波的信息，有益於促進胎兒出生後語言的發育。還可以參加助產機構的線上孕婦學校的學習。接受教育形式可以多種多樣，既增強對孩子的胎教也有益於增進夫妻之間的感情。
孕婦一定要在疫情期緩解心理壓力，增強戰勝疫情的信心。孕產期由於生理激素變化，加上新冠肺炎疫情流行的特殊狀況，孕婦難免受一些負面消息的影響，加上擔心孩子的健康、妊娠反應等，很容易產生焦慮抑鬱等情緒，建議醫務人員可以通過電話、網絡等與孕婦進行交流和疏導，家庭成員也應當多做開導的工作，引導孕婦遠離負面情緒，提高心理免疫力，增強心理承受力。疫情雖然嚴重，孕婦居家基本安全，外出時只要認真做好防護，不去人員密集的區域，也不必更多的擔心。孕婦的情緒會直接影響胎兒，所以孕婦應保持積極向上的心態，構建心理抗疫防線。
儘管居家活動範圍受到一定的限制，但孕婦需要積極地應對生活，調整好生物鐘，儘可能保持正常的生活起居，注意休息，不宜久坐和過度勞累。孕婦居家要勤開窗，每天確保自然通風兩次以上，每次開窗通風15～30分鐘，但通風時也要做好保暖。注意個人衛生，孕產婦的毛巾、浴巾、餐具、寢具等生活用品要單獨使用，建議家庭內使用「公筷」 ，也可以分餐，如發生咳嗽或打噴嚏時用紙巾或袖肘遮住口鼻，避免交叉感染。
此外，孕婦一定要學會正確配戴口罩、注意手部衛生、儘量避免外出和接觸不必要的來訪人員。
《健康中國觀察》：不論是否發生疫情，孕婦的產檢都是必不可少的，而醫院往往又是新冠病毒感染的高風險區。那麼，在疫情期間，孕婦的產檢要如何應對更合理？
李力：這段時間，孕婦一定要根據醫生指導，合理安排產檢。儘量自駕前往，減少在醫院逗留的時間，備好口杯和胎心監護使用的腹帶，做好個人防護。回家後應當進行自身清潔處理，包括換衣、換鞋、手衛生，有條件也可以沐浴等。
綜合WHO的建議和我國的保健指南，疫情流行傳播時期，為了減少暴露和感染機會，可以適度調整產檢時間。
建議以下時段必須產檢：
停經6～8周完成首次檢查，確定宮內外妊娠，對於確定孕齡有指導意義；孕11～13周超聲檢測頸後透明帶值的重要時間，為胎兒畸形預判的第一道防線；孕14～18周進行唐氏篩查或無創產前檢測，分娩期孕婦年滿35周歲者(無禁忌證)，按照國家規定預約做產前診新(19周後羊膜腔穿刺)；孕20～24周B型超聲檢查排除大體結構胎兒畸形，應注意細微異常並非都可以查見。孕24～28周糖耐量檢查，最晚不宜超過孕28周，指導孕婦血糖控制，避免胎兒風險；孕28周後無特殊不適，孕婦沒有高危併發症，監測胎動正常，適度調整到孕滿36周做B型超聲檢查，胎心監護，B族鏈球菌篩查，相關生化指標檢測。
上述檢查因為疫情影響和避免交叉感染已經縮減，孕婦務必按期產檢，因為胎兒是不斷發育生長的，錯過時機無法補救，也給孕婦自身和胎兒留下隱患，增加產檢次數使母胎的安全有一定的保障。
此外，高危孕產婦的規定產檢時間和有時間限制的重要常規產前篩查，在做好自身防護後，必須前往醫院檢查。高危孕產婦如40歲以上的初產婦、子癇前期、雙胎妊娠尤其是單絨毛膜雙胎，器官移植術後、有內外科合併症者、胚胎移植術後等的孕婦。醫務人員應當指導和充分評估當地疫情，根據時效指導孕婦按時產檢，不可延後和隨意不做核定的產檢。
疫情期間，孕婦如果出現胎膜早破、陰道流血、子宮收縮、血壓高、頭痛、視物不清、腹痛、胎動異常、血糖異常升高，夜間不能平臥、下肢嚴重水腫、雙腿粗細不一致等合併產科因素症狀，以及體溫超過37.3C、伴有咳嗽、乏力、呼吸短促、胸悶或經皮血氧飽和度下降等非產科因素症狀，都要及時就診。
孕育胎兒關乎到家庭的和諧和子孫的延綿，更關乎到中華民族偉大復興中國夢的實現。為祖國的未來，為更好的踐行「健康中國2030」，按照總書記的全生命周期的保障方略，護佑婦女兒童的健康是每個婦幼工作者應盡的責任。
《健康中國觀察》