原創 曾令軍等 檢驗醫學網
作者：曾令軍 王保龍 鄧芳 丁邦盛
單位：中國科技大學附屬第一醫院
導語
近期通過複查血小板發現一例疑似噬血細胞症候群(hemophagocytic syndrome, HPS),又稱噬血細胞淋巴組織細胞增生症(hemophagocytic lymphohistocytosis, HLH)的患者，通過和臨床溝通，增進對疾病了解，這是一個很好的案例，現報導如下。
中午11：25分，一同事讓我幫忙審核一患者血小板結果，PLT-I：28×109/L，PLT-O：111×109/L，如圖1-2。
圖1 患者血常規截圖
圖2 患者血常規截圖
如果僅僅觀察血小板數據，的確讓人困惑：雷射發的結果與阻抗法的結果相差近4倍，並且儀器自動選擇了雷射法的檢測結果，111×109/L。我仔細查看了直方圖和散點圖，發現血小板直方圖存在明顯的異常，尾部明顯上翹，說明存在高端幹擾,且PLT-O通道散點圖存在明顯異常，血小板的散點圖與y軸交匯處，多出一個明顯的異常區域，這種血小板散點圖的異常是平時不多見的。因此，建議同事製作血塗片，染色鏡檢後，再確定血小板的真值。
由於惦記著這個病例，下午提前上班找到上午的標本，發現經過兩個多小時的靜置後，血漿外觀渾濁，如下圖3。
圖3 患者血常規靜置2小時後血漿分層
找到同事上午製作的血塗圖片，在DI60上閱片，油鏡視野下紅細胞如圖4：每個油鏡視野血小板平均2~3個，據此粗略推算血小板數大約25~38×109/L，與同事報告35×109/L基本吻合。
至此，複查血小板結束，已經完美收官。但是異常血小板的直方圖、散點圖和職業的敏感性提示我，標本的背後一定存在某種端倪。於是登錄LIS工作站，詳細查看該病人的基本信息和其它檢驗報告，如圖5。
圖4 患者血塗片鏡下視野（點擊圖片可放大）
圖5 患者生化報告結果（點擊圖片可放大）
生化結果中，血脂明顯升高，甘油三酯TG：6.89mmol/L，乳酸脫氫酶LDH：507IU/L,也中度升高，備註中明顯標註標本乳糜狀態。7月27日纖維蛋白原Fb：0g/L。
圖6 患者生化歷次結果
血細胞降低、血小板降低、脂血、高脂血、低纖維蛋白？患者是否是噬血細胞綜合？對患者加做血清鐵蛋白SF，其結果為：1359ng/ml，這進一步印證了我的判斷：這很可能就是噬血細胞症候群患者。
圖7 患者血清鐵結果
於是，我迅速與臨床醫生取得聯繫，了解到該患者是一名2歲的兒童，曾患急性髓系白血病，進行幹細胞移植3個月後，因發熱入院，初步診斷為肺部感染。目前病人仍在發熱，治療效果不佳，因呼吸衰竭住進重徵監護病房，佩戴呼吸機。經過了解，臨床醫生對患兒的血脂，近段時間一直處於顯著升高的狀態，感到十分困惑。
了解這些基本的情況後，我結合噬血細胞症候群2004版的診斷標準[1]，滿足以下所述的(一)或(二)中以下8條指標中5條時，任何一項即可診斷。
(一)符合HLH的分子學診斷，主要為引起HLH的幾種基因突變（略）；
(二)
①√發熱：體溫>38.5 ℃，持續>7 d；
②脾大；
③√血細胞減少(外周血2或3系)：Hb<90g/L Plt<100×109/L；
④√高三醯甘油血徵和(或)低纖維蛋白原血症：TG>3mmol/L或高於同年齡的3個標準差，Fb<1.5g/L或低於同年齡的3個標準差；
⑤√在骨髓、脾臟、肝臟或淋巴結裡找到噬血細胞；
⑥√SF≥500μg/L；
⑦√NK細胞活性降低或缺如；
⑧可溶性IL-2受體(Scd25>2400U/ml)升高。
同醫生進行探討，鑑於，患兒發熱大於7天，外周血2系血細胞減少，甘油三酯升高和低纖維蛋白原血症，血清鐵蛋白：1359ng/ml，建議臨床醫生考慮，患兒可能繼發噬血細胞症候群，請他們完善骨髓穿刺和Nk細胞活性檢測，臨床醫生同意了我的建議，並完善了相關的檢查。
三天後骨髓報告結果出來，沒有發現異常。至此，患兒已經滿足噬血細胞症候群診斷標準中的4條，期待的骨髓報告中卻沒有文字描述發現噬血細胞，這無疑是對我診斷方向的一個沉重打擊。是我的診斷思路錯啦？還是骨髓中根本沒有噬血細胞？抑或有噬血細胞而沒有發現？這種種疑問弄昏了我的頭腦，但是患兒的血脂明顯升高，血清鐵蛋白顯著升高，外周血兩系顯著減少，纖維蛋白原結果曾經為0，憑直覺，這些證據都指向噬血細胞症候群。
於是，我找到骨髓片，自己在鏡下認真查找，功夫不負有心人，在骨髓片中找到兩個可疑細胞，但經仔細確認均不是。鑑別要點：當骨髓細胞增生活躍/稍減低，需要看到典型的吞噬細胞（完整的細胞被吞噬，吞噬細胞本身清晰可辨）才能確認，下圖第一幅未見吞噬細胞本身的細胞核，第二幅兩點均未見；當骨髓增生極度減低，此時大量造血細胞被吞噬細胞，可能已經吞無可吞，那麼骨髓中可見大量激活狀態的組織細胞，造血細胞極度減少，甚至不可見，該患者不屬於此類情況。
圖8 患者骨髓片中的噬血細胞（點擊圖片可放大）
骨髓穿刺後送檢的骨髓片一般有5-7張，那麼在其它骨髓片中，是不是還能找到典型的細胞？立即染色僅剩的一張骨髓片，顯微鏡下尋找不到兩分鐘，又發現兩個疑似噬血細胞，經過上述鑑別要點比對，這兩個細胞只能確認為組織細胞，並不能確認嗜血細胞，前者屬於正常的細胞代謝，日常工作中我們在骨髓增殖活躍的非惡性疾病中偶見。至此，我們和臨床醫生溝通了患者的所有檢查情況，希望能夠進一步排除HLH，臨床醫生也很困惑一個骨髓移植的患者為什麼會出現疑似HLH的現象。
圖9 患者骨髓片中的噬血細胞
圖10 患者骨髓片中的噬血細胞
討論
為了進一步明確患者的診斷，協診臨床制定下一步治療計劃。查閱相關文獻，自2012年[1,2]以來，有越來越多的文獻報導了關於同種異體造血幹細胞移植（HSCT）術後及自體骨髓細胞移植術後血脂異常是一個常見但卻容易被忽視的事件，越來越多的證據表明臨床需要早期幹預，防止患者日後心血管疾病的發生，提高患者長期生存，而且值得注意的是這類患者所用藥物可能在調節移植物抗宿主病（GVHD）中起作用，所以臨床需要格外關注。
那麼這個特殊的患者血脂異常我們還能用於診斷HLH嗎？另外該患者鐵蛋白增高，又是什麼原因呢？文獻[3,4]提示，有42.2%的兒童急性白血病移植後會出現鐵蛋白>350ng/mL,其中一個影響因素就是原發病為急性髓細胞性白血病，還有一個是GVHD，該患者此次入院是因為肺炎呼衰，是否是由於GVHD引起的，需要進一步檢查確認，然而目前已有證據，已經充分解釋了患者疑似HLH的所有檢測指標。當我們再一次和臨床聯繫後，臨床明確了下一步治療方案，對此表示感謝，也希望我們協助進一步觀測是否一些指標在臍血移植後有同樣或差異的表現。
此案件啟示：診斷標準的應用是靈活多變的，根據患者不同情況，診斷標準有時候也不再是標準。敢於質疑，小心求證。
噬血細胞症候群(hemophagocytic syndrome, HPS),又稱噬血細胞淋巴組織細胞增生症(hemophagocytic lymphohistocytosis, HLH)，是一類由原發或繼發性免疫異常導致的過度炎症反應症候群。這種免疫調節異常主要由淋巴細胞、單核細胞和巨噬細胞系統異常激活、增殖，分泌大量炎性細胞因子而引起的一系列炎症反應。臨床以持續發熱、肝脾腫大、全血細胞減少、高甘油三酯、低纖維蛋白原、高血清鐵蛋白，以及骨髓、肝、脾、淋巴結組織發現噬血現象為主要特徵。
HPS由於觸發因素不同，被分為「原發性」和「繼發性」兩大類。前者主要發生於兒童，大多有家族史，並伴有基因異常；而後者可發生於各個年齡階段，以感染、腫瘤、自身免疫病引起居多。
HPS最常見的實驗室特徵為：外周血異常為血細胞減少，常為兩系或是全血細胞減少。肝功能異常主要表現為血清轉氨酶、膽紅素、乳酸脫氫酶升高、白蛋白水平降低伴有血甘油三酯水平升高。凝血功能異常，表現為凝血時間延長，纖維蛋白原含量明顯降低。血清鐵蛋白顯著升高，可作為疾病活動的標誌。
案例啟示
首先 要嚴格執行復檢規則。在日常工作中，發現異常血常規結果標本，不要怕麻煩，要及時進行塗片鏡檢，不能僅僅依賴機器結果。本例標本在進行血常規的檢測過程中，發現血小板的直方圖和散點圖異常，阻抗法和流式雷射染色法，結果相差近4倍，後經過血小板的顯微鏡下覆核，證實是雷射法(PLT-O)結果錯誤，阻抗法(PLT-I)結果是正確的，這就顛覆了檢驗工作者多認為雷射法計數結果可靠性高的認知。
再者 要對常見疾病有高度敏感性，並且要綜合生化、免疫和臨床病例，及時和醫師溝通。在此案例中通過血常規中血小板數量減低，散點圖、直方圖異常的表面現象，主動調閱生化結果，查閱電子病歷，發現血脂明顯升高，纖維蛋白原顯著降低的實驗室特徵，高度懷疑噬血細胞症候群，主動加做血清鐵蛋白實驗，印證推斷，並主動和臨床聯繫。
最後 主動參與臨床診療，大膽給與臨床下一步建議，並給出適合的分層診斷報告，體現了一個檢驗醫師高度的專業價值和負責的態度。案例中主動結合《血細胞分析報告規範化指南》，針對本例血小板計數異常，給出了分層報告，在層次2中提示1個可能的診斷方向（噬血細胞症候群）[2]，並在層次3中給出了進一步完善骨髓穿刺和Nk細胞活性檢測的適當建議。在實際的血細胞分析過程中，充分落實了復檢規則，並進一步深化了《血細胞分析報告規範化指南》在實際工作中的運用，得到的臨床醫生的充分肯定。
故和臨床溝通中，發現異常主動求真，並大膽推斷，和臨床主動溝通，用專業知識為患者的健康保駕護航，檢驗科的價值就掌握在自己的手中。
【參考文獻】
[1] 噬血細胞症候群中國專家聯盟 中華醫學會兒科學分會血液學組. 噬血細胞症候群診治中國專家共識[J].中華醫學雜,2018,98(2):91-95 : .DOI:10.3760/cma.j.issn.0376 2491.2018.02.004
[2] 中華醫學會檢驗醫學分會血液學與體液學學組. 血細胞分析報告規範化指南[J] . 中華檢驗醫學雜誌, 2020,43(6):619-627.DOI:10.3760/cma.j.cn.114452 20200331 00343
原標題：《發現噬血細胞症候群？這要從那天的血小板複查中說起......》
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