六、臨床診斷的分歧及一致性的判斷
診斷標準確定後，判定診斷結果時在諸多環節可能出現不一致性，而當診斷錯誤後又可能嚴重影響下一步的治療，以及預後等。
（一）發生臨床不一致性的環節
臨床意見不一致，可發生於收集病史、體格檢查、實驗室檢查結果的解釋以及診斷、治療等等諸多環節。
1.收集病史 病史是由詢問得到。由於詢問方法不一致，常易出現不一致性。據某醫院兩位高年醫師對同一批潰瘍病術後者詢問病情，二人的意見一致率尚不足2/3。
2.體格檢查 將一種體徵誤作為另一種體徵，從而作出不同的診斷。
3.實驗室檢查結果的解釋出現不一致性 如胸部X線片、運動後心電圖的ST段及T波是否正常以及判斷末梢血塗片是否缺鐵。兩位醫生判斷時很難取得一致結果。如曾有人試驗，兩位醫生判斷一批運動後心電圖是否正常，符合率僅57％；同一醫生兩次讀結果，兩次符合率為74％。
4.診斷和治療受醫學界當時流行的認識的影響而出現結果不一致的預期偏倚如在50年代，醫學界認為兒童的扁桃體約50％應該摘除。將389名兒童帶至第一組醫生進行檢查，174人（45％）被診為應當做扁桃體摘除，其餘215名不需要做。將這215名兒童帶至第二組醫生檢查，99人（40％）被判定應做扁桃體摘除，116人不需要做。這116人經第三組醫生檢查，其中51人（44％）被判定為應做扁桃體摘除。三組醫生都判定自己所診治的兒童約50％（44％～46％）應做扁桃體摘除術。實際上，第二、三組醫生所診斷的兒童已被前一組醫生判定為不需要做扁桃體摘除。這種偏倚叫預期偏倚。
（二）產生臨床不一致的原因
1.觀察者的原因 如診斷指標、診斷標準不一致，診斷分類不清，不同專業人員偏重從本專業出發考慮診斷標準。觀察者（檢查者）的感覺上的差異，得到不同結果。由預期結果影響而形成的診斷上的預期偏倚等等。
2.被檢查者的原因 如被檢查部位不同、時間不同，可以影響測定結果。
3.檢查的原因 診斷儀器性能不良或用法不當造成測定結果不穩定，檢查時環境雜亂影響對精密測定結果的判定等。
（三）防止臨床意見不一致的方法
1.安排適當的診斷環境 如安靜、光線適當、溫度舒適等。
2.實驗室檢查結果的報告 應不受臨床診斷的幹擾（盲法、獨立判斷），按檢查結果作出。
3.核實據以確定診斷的關鍵性資料 如複查病史、體徵，採用適當的實驗室檢查法，引用旁證資料，請求會診等。
4.報告結果時 附上客觀檢查證據，以便別人據以判斷。
5.增用適當的檢查設備、技術等。
對臨床意見不一致性的分析，最主要的目的是檢驗用於臨床科研資料的質量，據之作出診斷、治療決策及預後判斷的可靠性及重複性的程度。
（四）判斷臨床意見一致性的符合率－kappa值
由臨床經驗相似的甲、乙二醫生閱讀100張胸部X線片，二人均診斷肺門淋巴結結核46例，均診斷正常32例。觀察一致率（observed agreement，PO）= 。二人讀片結果如表5-7。
表5-7 甲、乙二醫生閱讀胸部X線片診斷結果
甲醫生診斷
乙醫生診斷
合計
肺門淋巴結結核
正常 肺門淋巴結結核
46（α）
10（b）
56（r1） 正 常
12（c）
32（d）
44（r2） 合 計
58（c1）
42（c2）
100（Ｎ）
按上表的分布，二人讀片的機遇一致率（Pc，agreement expected on the base of chance ）如下：
非機遇一致率（potential agreement beyond chance）=100％-51％＝49％
實際一致率（actual agreement beyond chance，PO-PC）=78％-51％=27％。
（式5-18）
Kappa值也可由表5-7各數字直接求得，公式為：
（式5-19）
Kappa值表示不同人判斷同一批結果，或同一人不同時間判斷同一批結果的一致性強度。Kappa值愈高表示一致性愈好。關於具體數值表示的強度，各家意見不完全一致。一般認為Kappa值在0.4～0.75為有中、高度一致，≥0.75為有極好的一致性。