原創 妮娜 醫學界神經病學頻道
只要有眩暈，就考慮「耳石症」？那你就錯了！
「
很多人認為『耳石症』——也就是良性陣發性位置性眩暈（BPPV）太常見了，臨床診斷很簡單，但大家的診斷真的規範嗎？
」
在近期召開的中國卒中學會第六屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議（CSA&TISC 2020）上，來自中國醫學科學院北京協和醫院耳鼻咽喉科的蔣子棟教授拋出了這樣一個問題。
近年來，學界對BPPV的認識逐漸加深，將國內外眩暈、頭暈的診治推向高潮。而談到 BPPV，幾乎每個神經科醫生都接手過數十個甚至更多病例，但蔣子棟教授認為，目前國內神經科醫生對 BPPV的認識依然不足。
更嚴重的是，在認識不足的情況下，BPPV 的診斷存在著嚴重的泛化現象，誤診、誤治的情況正在增加……
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只要暈，就考慮「耳石症」？
蔣子棟教授表示，現在臨床對於BPPV的診斷已經到了「只要有眩暈，就考慮BPPV」的地步，這是臨床診斷的第一個誤區。
從定義上，BPPV有嚴格的限制，指的一定是良性的（數天數周可以自行緩解）、陣發性的、位置性眩暈（體位變化時出現的眩暈、頭暈），目前僅有兩種主要的機制學說——管結石學說、嵴帽結石學說。
2015年, Barany學會頒布了新版BPPV的診斷標準。完整的標準包括：
(1)體位變化出現的位置性眩暈或頭暈；
(2)發作持續時間；
(3)位置誘發試驗出現的可定位的，特徵性眼震，包括潛伏期、方向、時程和持續時間；
(4)排除其他疾病。
臨床上，BPPV分為兩大類、8個亞型；已確立的BPPV亞型包括：
後半規管管石症；
水平半規管管石症；
水平半規峭帽結石症；
自發緩解的、可能的BPPV。
新近出現或有爭議的BPPV亞型包括：
前半規管管石症；
後半規帽結石症；
多半規管管石症；
可疑性BPPV。
此外，2017年BPPV臨床實踐指南中同樣強調了，眩暈的症狀並不是診斷BPPV的金標準，Dix-hallpike試驗（視頻1）所誘發的特異性眼震是診斷後管BPPV的金標準，而Head roll test是診斷水平管BPPV 的主要方法。
蔣子棟教授強調，利用臨床症狀進行診斷的觀念應該被淘汰，BPPV的診斷主要依靠的是誘發試驗眼震，而不是典型的眩暈病史。
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乾貨！如何從眼震判斷BPPV的類型？
蔣子棟教授指出，BPPV位置誘發試驗是目前診斷BPPV的核心客觀標準，對醫生的臨床手法有嚴格要求：
檢查開始時，應要求患者頭部與待測半規管處於與重力線平行的垂直位置；在檢查過程中，保持頭部在待測半規管所處平面進行轉動，才能得到最大強度的位置性眼震，這也是手法復位操作成功的關鍵。
Dix-hallpike試驗所誘發的特異性眼震是BPPV診斷的金標準，但不同類型的BPPV，Dix-hallpike試驗誘發的眼震也有微妙的區別。
視頻1：後半規管BPPV特異性眼震
蔣子棟教授指出，後半規管與上半規管受刺激時況相反，Dix-hallpike後半規管BPPV出現垂直向上+扭轉眼震（視頻1），而上半規管BPPV出現垂直向下+扭轉眼震，可以用反向Epley方法進行上半規管BPPV石復位治療；此外，深懸頭法是上半規管BPPV的補充檢查。
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BPPV手法復位失敗？想想這2大原因！
BPPV的手法復位並不複雜，但若臨床遇到頻繁複發的患者，需要進行復位失敗的原因分析。
1.定位原因：
管結石和嵴帽結石混淆：嵴帽結石的患者往往出現復位後結石粘在嵴帽上，導致復位失敗。
後半規管結石和前半規管結石混淆：後管結石患者往往出現適應性、疲勞性。
耳石異位：尤其常見於老年患者，後管結石復位後結石位置變換到水平管，是後管結石復位失敗的常見原因。
假復位和復位不到位：一部分患者由於肌肉骨骼和心理因素難以成功完成復位角度，往往導致復位失敗。
復發：在一次診療中多次復位可降低復位失敗的風險，但患者已經復位成功的情況下，反覆復位無法預防復發。
2.定性原因：
所謂的定性原因即誤診。蔣子棟教授指出，臨床醫生往往將輕嵴帽、中樞性位置性眩暈、焦慮位置性驚恐發作等疾病誤診為BPPV，在遇到反覆復發、眼震不明顯的患者時，必須要考慮誤診的可能性。
總結：
依賴典型症狀進行BPPV診斷的時代已經過去，每一位臨床醫生在診斷BPPV時都應進行診斷試驗，以特異性眼震作為診斷的金標準，如遇患者手法復位失敗，則應結合多種可能性考慮，規範BPPV的臨床診治。
首發：醫學界神經病學頻道
報告專家：中國醫學科學院北京協和醫院耳鼻咽喉科的蔣子棟教授
整理：妮娜
原標題：《關於「耳石症」的診斷，這個錯誤臨床醫生常犯！》
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