最近，在網上看到一個PCI後出現大量心包積液、穿刺不成功誤入右心室的病例報導，穿刺針穿刺失敗，動用了豬尾導管才算搞定。於是想起自己在心內科做見習醫師時主管的一名患者，PCI術後3天，在出院前夕出現心包填塞，緊急心包穿刺時出現心跳驟停後復甦不成功死亡。一直忘不了老太太慘白的臉，心有餘悸。
作者：劉嚴清華大學玉泉醫院
還沒當成心內科主治醫就跑急診去了，在急診也沒遇到穿刺的機會。對於心包穿刺，一直還停留住院醫期間遠遠看著上級醫師操作的階段。十幾年前，可攜式超聲還沒有那麼普及，基本上都是盲穿。印象中，上級醫生強調的就是兩點：位置、方向，剩下的也許就只能靠感覺了。
「心包穿刺術」真的那麼簡單？
呵呵，醫學上就沒有簡單的事情，隨時隨地都有驚嚇在等著你！
老劉找了一個美國麻薩諸塞州醫學會的急診心包穿刺術教學視頻學習了一下，扒了扒要點分享給大家。視頻開始的聲明寫道，任何侵入性操作都會對患者造成創傷，因此必須由有資質的醫生實施；視頻內容不能替代培訓和監督下的操作。
大家可以看看完整的十分鐘視頻，沒時間的我們一起劃重點。
心包穿刺術很簡單？
大部分心內科醫生在說起心包穿刺術時，好像都挺簡單的，基本上就是定位、穿刺、抽液（圖1），完美……
圖1 心包穿刺術示意圖
哪些患者需要行心包穿刺術？
大量心包積液患者會出現一些特徵性的體徵，包括頸靜脈怒張、心音遙遠、血壓降低（圖2）以及奇脈（Pulsus paradoxus greater than 10 mmHg）。這些體徵會提示醫生，患者可能需要行急診心包穿刺術。
圖2 心包積液患者的體徵
心電圖可能出現低電壓、電交替的現象，胸部X-ray提示心影增大（圖3）；而心臟超聲檢查可以發現心包內的積液（圖4），幫助評估心包積液量及對心臟功能的影響。
圖3 心包積液患者的心電圖和胸片
圖4 心臟超聲檢查（箭頭：右心室、心包積液）
作為一個有創的操作，需要嚴格掌握急診心包穿刺的適應證（圖5），對於穩定的患者可以動態觀察（圖6）。
圖5 大量心包積液導致呼吸困難的患者
圖6 病情平穩的心包積液患者
美國式的術前準備
圖7 心包穿刺術術前準備
術前要準備好需用的物品（圖7），醫生也要穿戴整齊（怎麼有種給傳染病人手術的感覺？捂臉）。這種被稱為code cart的推車，其實就是咱們的搶救車，裡面有搶救藥品及器械，還要帶上復甦設備。任何操作都可能出現意外，所以搶救車、復甦設備走到哪，拉到哪，很重要！！！
除了消毒的東西、穿刺針、注射器、三通、導管等，還需要監護儀、心臟超聲、心電圖機。看這架勢，對於心包穿刺是有多重視。
心包穿刺術正式開始了
操作區域按一按、查一查，定好位，消毒、鋪單（圖8）；有三種常用方式可以選擇（圖9）。
圖8 心包穿刺術進針前操作
圖9 心包穿刺術的3種操作方式
由於心臟超聲引導具有絕對優勢，目前在臨床上應用廣泛（圖10）。根據進針位置不同，分為兩種途徑：劍突下途徑和胸骨旁途徑。
1
劍突下途徑
劍突下途徑常在盲穿時使用。
選擇進針位置：劍突左側，肋緣下1cm處進針。
進針方向：朝向左肩關節、與腹壁成30-45度角。
劍突下途徑的穿刺道靠近肝臟左葉，可能造成肝臟左葉、膈神經、膈肌等組織損傷。
2
胸骨旁途徑
進針位置：左側胸骨旁第5肋間心濁音界內1~2cm沿第六肋間上緣進針，穿刺針自下而上垂直向脊柱方向緩慢刺入心包腔。此途徑可以避免損傷左肺，也可以避免損傷左側乳內動脈。
圖10 超聲引導下的心包穿刺術
心電監護引導下穿刺是用一根兩端帶有線夾的消毒絕緣導線連接穿刺針和心電監護儀。當針尖接觸到心肌壁的時候，心電監護可以看到明顯的ST段抬高（圖11-A），撤回針尖，心電圖ST段恢復（圖11-B），這樣可以避免誤穿右心室。
圖11 心包穿刺術時心電監護
如果認為就這幾種心包穿刺方法，那可就錯了，看看實時核磁（CMR）下引導心包穿刺（圖12），用的針可是特殊的。
圖12 實時CMR引導心包穿刺術
穿刺術後監測
心包穿刺術後會發生很多併發症，因此密切觀察、細緻監測、完善檢查是非常必要的。一般會複查心臟超聲、拍個胸片（圖13）。看看美國在心包穿刺術後CT掃描後重建的渲染圖像，綠色的線是穿刺路徑，檢查結果顯示「穿刺路徑沒有穿過腹腔」。
圖13 計算機斷層掃描後重建的渲染圖像
最後，還是要提醒大家，心包穿刺術併發症較多、較嚴重，應謹慎操作，隨時做好搶救的準備。
參考文獻：
[1] Halabi M, Faranesh AZ, Schenke WH, et al. Real-time cardiovascular agnetic resonance subxiphoid pericardial access and pericardiocentesis using off-the-shelf devices in swine. J Cardiovasc Magn Reson. 2013, 20(15): 61.
[2] Fukuzawa K, Mori S, Kiuchi K, Nishii T, Hirata KI. Percutaneous Pericardiocentesis for Epicardial Ventricular Tachycardia Ablation With the Anterior Approach Not Passing Through the Abdominal Cavity. JACC Clin Electrophysiol. 2017, 3(5): 526-527.