今天是健識藥師談欄目陪大家走過的
第157期
來聊聊關於「降壓藥」的那些事~
小潔（化名）已經在急診留觀了3天了，她說很想馬上回家，下周就要考試了，還想再看看書。藥師看著她，一個10歲女孩，笑容明朗，情緒穩定。而在2天前，這個女孩因為服用大量替米沙坦中毒入院。
小潔平時血壓正常，之所以會服用替米沙坦，是其母親血壓高，平時服用替米沙坦降血壓。前幾天母親批評她不學習，自己感覺又委屈又憤怒，一口氣服用6片替米沙坦。
小潔服藥後當即就被帶到急診觀察，予生理鹽水洗胃，當時血壓120/80mmHg、心率，心電圖大致正常。服藥後6小時，出現噁心、嘔吐，頭暈，測血壓90/60mmHg，肌酐60mmol/L。服藥後36小時，肌酐300mmol/L。給予補液對症處理，服藥後96小時，肌酐170mmol/L，後逐漸下降至正常。
這是怎麼回事呢？首先，我們一起來回顧下替米沙坦的藥理特性：替米沙坦是1999年美國首次上市，2002年我國上市的抗高血壓藥物[1]。通過選擇性阻斷血管平滑肌和腎上腺中的血管緊張素Ⅱ與受體亞型AT1結合，從而阻斷血管收縮以及醛固酮的分泌。在血中主要與白蛋白和α1-酸性蛋白緊密結合。幾乎全部在肝臟清除，終末半衰期為24小時。替米沙坦起效快，半衰期長，不損傷腎臟的特性使得它在腎病兒童中十分有優勢。[1]
誤解一：服用降壓藥能夠平復情緒
人在生氣、焦慮時會引起血壓升高，其機制是情緒劇烈波動會促進大腦皮質和丘腦下部的興奮性增高，血管緊張素等細胞活性物質分泌增多，從而使得心率增快，血容量增加，血管收縮。
替米沙坦屬於血管緊張素Ⅱ受體抑制劑（ARB），可以拮抗血管緊張素Ⅱ受體的激活，從而降低血壓。然後，這種看似合理的「對症」存在很多問題。
首先，人體有自我調節的能力，當情緒恢復，血壓會降低。每種藥物發揮療效都有個啟動時間，替米沙坦的啟動時間是服藥後0.5-2小時，兩個時間不一定對的上。
其次，無法根據怒氣大小判斷藥物劑量。
再次，藥物控制的是高血壓，而不能改變情緒。
最後，藥物的毒副作用有很多，比如噁心、嘔吐、頭暈、低血壓等。
替米沙坦在體內呈非線性動力學清除，即劑量越大，藥物從體內清除出去所需的時間越長。小潔要承受很多天的身體不適，耽誤了休息也耽誤了學習。
誤解二：替米沙坦導致了腎衰竭
媽媽擔心自己以後也會腎損害，要求醫生換藥治療。替米沙坦對腎臟的影響，主要從藥代動力學和作用機制兩方面考慮。
替米沙坦97%以上經過肝臟排洩，僅有少量的藥物經過腎臟排洩，腎臟損傷後，肝臟可完全代償，這點看，該藥物引起腎損傷的可能性較小。目前我國尚沒有替米沙坦致腎衰竭的報導，反而有很多對腎衰竭患者起保護作用的報導。
藥師提醒
ARB類的共同特點是：對出球小動脈的擴張大於入球小動脈的擴張[2]，由此可能引起血肌酐水平一過性上升。一般認為，肌酐波動大於30%為異常，需要停藥或減量。患兒肌酐水平上升了500%，其原因考慮為腎前性因素。患兒服藥後，血壓正常時，肝腎功能正常。當血壓下降，肌酐升高。認為血壓下降導致了腎臟組織灌注不足，引起腎缺血性損傷。此腎損傷為腎前性，與藥物相關性不大。
經過這件事後，小潔很懊惱自己做的傻事。媽媽也由此更加了解自己用的降壓藥，把學習放心交給小潔自己完成，而自己作為一名高血壓患者，情緒波動會影響藥物療效，兩個人和平相處就是最好的事了。
參考文獻：
[1]楊惠娣，徐彬. 降壓新藥替米沙坦[J]. 世界臨床藥物，2003，24（11）：695-697.
[2]鄧君曙，林甲宜，黃嵩，等. 降低微量白蛋白尿,主要是血管緊張素轉換酶抑制劑的降壓作用，還是降壓外的作用?[J] 中國高血壓雜誌，2006，14（10）：776-778.
趙一鳴 臨床藥師
擅長小兒用藥及小兒腎內合理用藥，擔任專職臨床藥師7年，臨床藥師基地帶教師資。
科室：首都醫科大學附屬北京兒童醫院藥學部
專長：小兒腎內科用藥
時間：周一至周五 8:30~12:00 13:30~16:30
地點：首都醫科大學附屬北京兒童醫院門診樓地下一層
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