肩痛是一種常見症狀，流行病學調查顯示肩痛的患病率為7%～26%，是運動系統疼痛疾病的第三大類疾病，年齡越大，患病率越高。隨著醫學的進步，肩痛的診斷越來越細緻、準確，但由於認識的不全面，仍存在誤診、漏診，使病情延誤甚至加重病變，造成一些不必要的嚴重後果。今天就為大家詳解肩部疼痛的診斷策略！
肩痛的診斷思路應該從患者病因、病史、體格檢查、輔助檢查等方面來確診。
圖片來源：全景
首先病因分類包括外源性（偏癱肩除外）即肩痛與肩關節活動無關聯；內源性（運動系統疾患）即肩痛與肩關節活動有關聯。而外源性肩痛又分為神經源性（帶狀皰疹、脊柱性肩痛、偏癱痛等）和內臟源性（肺源性肩痛、心臟源性肩痛、橫膈下病變等）；內源性肩痛包括軟組織損傷、骨折/脫位、關節炎症、腫瘤等。下面我們具體分析一下！
1、外源性肩痛之神經源性肩痛
①帶狀皰疹
是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。病毒具有親神經性，並沿神經走向發病。患處皮膚自覺灼熱感或者神經痛，觸之有明顯的痛覺過敏感，持續1～3天而後發疹，亦可無前驅症狀即發疹。病變皮膚出現潮紅斑→丘疹→簇集成群的水皰，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常，沿一側周圍神經呈帶狀分布。一般不超過正中線。
②脊柱源性肩痛
是由頸椎或胸椎內椎間盤突出或腫瘤/結核侵犯到相應神經所致。肩部疼痛與頸椎活動相關，頭前屈緩解，後伸加劇，嚴重者咳嗽可誘發，為放射痛。頸胸椎活動受限，叩擊痛陽性，叩頂試驗壓試驗陽性，臂叢牽拉試驗陽性。
③偏癱肩
是腦卒中發生後由於肌張力異常、關節囊及韌帶鬆弛導致肩關節處在半脫位狀態引起肩關節疼痛、活動障礙等一系列綜合性病症。半身不遂、肩痛、活動障礙。外觀呈「方肩」畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛 、肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1/2-1橫指，各向活動障礙，搭肩試驗陽性。
2、外源性肩痛之內臟源性肩痛
①肺源性肩痛
肺部病變累及臂叢神經或相應肋間神經導致的肩背部疼痛、氣急、發熱、咳嗽咳痰。霍納氏徵（同側瞳孔縮小，上眼瞼下垂，額部汗少 ）、體溫升高、呼吸音粗、可有痰鳴音。
②心源性肩痛（左肩）
病因不明，可分匯聚學說和異化學說，左側肩臂或肩胛區陣發性或突發持續性疼痛、胸悶、出汗。無特殊體徵。輔助檢查：心電圖、CK-MB、肌鈣蛋白、冠脈造影。
③橫膈下病變（右肩痛）
因肝膿腫、膽囊炎等炎症可刺激右膈神經末梢，膈神經是由第3～5頸神經組成，主要是第4頸神經，第4頸神經還分出皮支，分布於肩部皮膚。故可出現右肩部皮膚牽涉性疼痛感覺。右肩疼痛伴原發病的症狀如右上腹疼痛，陣發性加劇，噁心嘔吐，發熱等。體溫升高，黃疸，肝區叩擊痛，墨菲氏徵陽性。輔助檢查：血常規、生化、B超、上腹部CT。
3、內源性肩痛之軟組織損傷
①肩前側疼痛
一般為肩袖損傷（肩胛下肌）；肱二頭肌長頭肌腱炎（滑脫）；喙突炎。
②肩外側疼痛
一般為肩峰下滑囊炎；鈣化性岡上肌腱炎；肩峰下撞擊症候群。
③肩後側疼痛
肩袖損傷（岡下肌、小圓肌）；肩胛上神經卡壓（壓痛點在肩胛切跡處），肩外展、外旋肌力減弱；岡上肌、岡下肌萎縮，特別是岡下肌萎縮；四邊孔症候群（四邊孔處的局限壓痛，肩外側的麻木以及肩外展無力或受限）。
4、內源性肩痛之關節炎症
①粘連性肩關節囊炎
肩關節疼痛，晝輕夜重，伴功能障礙；肩關節廣泛壓痛，各方向活動均可受限，以外展、上舉、內旋外旋更為明顯，「扛肩」現象，晚期三角肌可發生廢用性肌萎縮；輔助檢查：X線、MRI。
②肩鎖關節炎
肩鎖關節處局部腫痛，肩關節上舉150°以上或極度被動內收可加劇。肩鎖關節處腫脹、壓痛明顯，肩關節上舉、水平內收受限。
③化膿性肩關節炎
發熱，肩關節腫痛，伴功能障礙；體溫升高、肩關節瀰漫性腫脹，廣泛壓痛，各方向活動均可受限；輔助檢查：血常規、血沉、C-反應蛋白。
④盂肱關節骨關節炎
受寒、過度運動史，肩關節酸痛不適；肩關節活動基本正常，肩部廣泛性輕壓痛，餘無明顯陽性體徵；輔助檢查：X線、MRI。
5、內源性肩痛之骨折/脫位
肱骨外科頸骨折；鎖骨骨折；肩鎖關節脫位；肩峰骨折（疼痛、腫脹、功能障礙、畸形及骨擦音等）；肱骨前脫位（關節疼痛與腫脹、畸形、彈性固定及關節窩空虛）。輔助檢查：X線、CT。
供稿 〡關節科 李兵