來源：急診醫學資訊綜合整理自胃腸病等
急性腹痛的臨床表現錯綜複雜，要做到正確診斷常有一定困難，誤診漏診時有發生！腹痛原因有很多，只有經過仔細採集病史、查體、合適的實驗室和影像學檢查後，臨床醫生才能準確區分哪些情況需要手術，哪些不需要手術。如果經過初步評價後診斷仍不清楚，隔一段時間進行重複查體和實驗室檢查將有助於明確診斷或進一步採取措施。 接下來讓我們一起認識認識。 急性胃腸炎
發病前常有不潔飲食史，或共餐者也有類似症狀病史。腹痛，以上腹部和臍周圍為主，常呈持續性痛伴陣發性加劇。常伴噁心、嘔吐、腹瀉，亦可有發熱。可有上腹部或臍周圍壓痛，多無肌緊張，更無反跳痛，腸鳴音稍亢進。
實驗室檢查：大便常規檢查可有異常發現。
提醒：急診常常有上吐下瀉的病人來就診，對於這樣的胃腸炎症狀需要多一份警惕。文獻已有不少記載將其他情況誤認為急性胃腸炎的，如缺血性結腸炎、異位妊娠破裂出血、重症病毒性心肌炎、糖尿病酮症酸中毒、子宮破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、急性闌尾炎、脾破裂、腸穿孔、主動脈夾層、腸腫瘤穿孔、嵌頓疝、急性胰腺炎、腎上腺危象、急性腎衰、急性心肌梗死、腎症候群出血熱、腹型過敏性紫癜、有機磷中毒、尿毒症、闌尾膿腫、席漢式綜合症、甲亢危象、胃腸型蕁麻疹、腸傷寒、食管破裂、腸繫膜動脈栓塞、魚膽中毒、小兒川崎病、Crohn病、小腦腫瘤、淋病性直腸炎、脊髓動靜脈畸形、消化性潰瘍、腺垂體功能減退、脾蒂扭轉、椎基底動脈供血不全、青光眼等。如果病史採集不全、查體不夠詳細、病人又多、沒有動態監測及必要的病情告知和隨訪、沒有十分必要的文書記錄，就很有可能漏診上述潛在情況、出現不必要的醫療糾紛。
急性闌尾炎
大多數病人起病時先有中上腹持續性隱痛，數小時後腹痛轉移至右下腹，呈持續性隱痛，伴陣發性加劇。少數病人起病時即感右下腹痛。中上腹隱痛經數小時後轉移至右下腹痛是急性闌尾炎腹痛的特點，約佔70%至80%。可伴噁心、嘔吐或腹瀉。重者可有發熱、乏力、精神差。右下腹固定壓痛點是診斷急性闌尾炎的最重要體徵，典型的是麥氏點（Mc Bunery點）壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；結腸充氣試驗、腰大肌試驗或閉孔內肌試驗陽性不僅有助於診斷，還有助於術前闌尾定位。直腸指檢及婦女盆腔檢查對鑑別很有必要。
實驗室檢查：血白細胞計數升高，中性粒細胞升高。
B超檢查：可發現闌尾腫脹或闌尾周圍液性暗區。
稀鋇灌腸造影：對反覆發作右下腹部疼痛，疑為慢性闌尾炎者有助於診斷。
若在右下腹捫及邊緣模糊的腫塊，則提示已形成闌尾包塊，如伴有畏寒、發熱，B超提示右下腹有液性暗區，則應考慮闌尾膿腫形成。此外，在老年病人如診斷為闌尾包塊經抗生素治療後長期不消退者，應考慮並存結腸癌可能，應進一步做結腸鏡檢查。闌尾炎早期在右下腹壓痛出現前易誤診為急性胃腸炎，而在闌尾炎穿孔後又易誤診為急性腹膜炎。此外，高位闌尾炎應與膽囊炎鑑別，腹膜後闌尾炎應與腹膜後膿腫鑑別，還需與胃十二指腸潰瘍穿孔、右側尿路結石、婦科炎症及卵巢囊腫扭轉、右側胸膜炎或右下肺炎等眾多疾病鑑別。如術中發現闌尾炎症較輕微，與臨床症狀不符合時，應常規檢查末段迴腸，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性腸病。
急性膽囊炎
好發於中老年婦女，尤其是肥胖者。急性膽囊炎多伴有膽囊結石，常在脂肪餐後發作，右上腹持續性疼痛、向右肩部放射，多伴有發熱、噁心、嘔吐，但一般無黃疸。當結石嵌頓膽囊管或排入膽總管後可引起右上腹陣發性絞痛，向右肩背部放射，並可有黃疸。右上腹有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy徵陽性是急性膽囊炎的特徵。有時可觸及腫大膽囊，伴有膽道梗阻者可有黃疸。
B超檢查：可發現膽囊腫大，囊壁腫脹，壁厚或周圍有滲出，是首選檢查方法。
提醒！當B超或第一份腹部CT報膽囊炎時，一定要再打個問號，這個膽囊炎就是病人腹痛的真正原因嗎？那可未必！文獻已有不少記載將其他情況誤認為膽囊炎的，如急性心肌梗死、主動脈夾層、系統性紅斑狼瘡、急性重症胰腺炎、肺栓塞、成人still病、帶狀皰疹、非特異性肋軟骨炎、急性闌尾炎、肺炎、腹膜惡性間皮瘤、右側氣胸、異位妊娠、老年急性胃穿孔、絞窄性腸梗阻、麻痺性腸梗阻、腹腔幹動脈栓塞、膽囊癌、結腸癌、左腎結石不典型發作、川崎病、膈疝、食管破裂、流行性出血熱、膽道蛔蟲症、迴腸代膀胱自發性破裂、糖尿病酮症酸中毒、胃黏膜脫垂、右心衰竭、脊柱骨折、心肌炎、食管賁門失弛緩症、大網膜扭轉、右背部筋肌膜炎、胡蘿蔔素血症、胸髓神經鞘瘤、腸繫膜上靜脈血栓等。為了減少漏診的發生，動態跟蹤患者腹部症狀體徵變化，必要時進一步完善檢查，而詳細的問診及查體至關重要，詢問病史不詳細、查體不仔細、缺少對相關疾病鑑別診斷的知識和經驗、發現膽囊結石而忽略其它疾病診斷是造成誤診的主要原因。
急性胰腺炎
多數有膽石症病史，常在暴飲暴食或酗酒後突然發作，上腹部持續性疼痛，向腰背部放射，可有噁心、嘔吐；重症病人腹痛迅速擴散至全腹，常有發熱，並早期出現休克或多臟器功能不全症候群。上腹壓痛或伴有肌緊張、反跳痛，可有黃疸、移動性濁音陽性，臍周圍或側腹壁皮膚可出現紫紅色瘀斑。
血、尿澱粉酶可明顯升高，但血清澱粉酶的升高常在發病後6至8小時後，故發病初期如血清澱粉酶不升高不能排除該病的可能，重症病人血、尿澱粉酶或明顯升高或不升高。
X線腹部平片：可見胃與小腸明顯擴張，或伴橫結腸擴張。
CT檢查：可見胰腺腫大、胰腺周圍脂肪層消失、胰周或腹腔積液。
CT增強掃描：可判斷有無胰腺壞死，是診斷重症急性胰腺炎最可靠的方法。
急性盆腔炎
是15歲至35歲的女性病人引起急性腹痛的常見原因。表現為下腹部持續性疼痛或瀰漫性腹痛。大部分都出現在經期或月經剛停止的時候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早產、引產、流產、婦科檢查操作史或有不潔性生活史。可伴有噁心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛，重者有畏寒、發熱。下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛。
婦科檢查：陰道分泌物多，宮頸擺痛、舉痛。
宮頸塗片、細菌培養對診斷有幫助。
婦科B超檢查：可發現盆腔積液或輸卵管、卵巢囊腫等。
胃、十二指腸潰瘍穿孔
胃、十二指腸潰瘍好發於中青年，以中上腹痛為主，多為持續性痛，多在空腹時發作，進食後或服用抗酸劑可以緩解為其特點。頻繁發作時可伴糞便潛血試驗陽性。當發生潰瘍急性穿孔時，突發上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，持續性，並在短期內迅速擴散至全腹，可有噁心、嘔吐，發熱。伴有出血時可有嘔血或黑便。幽門梗阻者可嘔吐大量隔夜宿食。
未穿孔者中上腹可有輕壓痛，但無肌緊張，亦無反跳痛。穿孔後可全腹壓痛，腹肌緊張呈「木板樣強直」，反跳痛，腸鳴音消失，可出現氣腹徵和移動性濁音，肝濁音區縮小或消失。腹部X線平片可發現膈下游離氣體、腹腔穿刺有助於診斷。需注意胃、十二指腸潰瘍穿孔病人胃腸液可沿升結腸旁溝流至右下腹部，可表現為轉移性腹痛，應與急性闌尾炎鑑別。伴有畏寒、發熱者應與肝膿腫破潰鑑別。此外，潰瘍病穿孔腹水澱粉酶可升高，應與急性胰腺炎鑑別。
異位妊娠破裂
育齡婦女停經超過6周或數月者，突發性下腹劇痛，常呈持續性痛，陰道少量流血。下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，常有休克表現，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血絨毛膜促性腺激素（HCG）測定明顯升高。婦科檢查：一側附件不規則，可捫及觸痛包塊，宮頸舉痛，後穹隆飽滿和觸痛。對腹腔穿刺無不凝固血液者，可做陰道後穹隆穿刺，常有陽性結果。妊娠試驗陽性。婦科檢查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG測定、B超檢查、CT檢查、腹腔鏡檢查等有助於與常見實質性腹腔臟器破裂的鑑別診斷。
腹腔臟器破裂
常為腹部外傷導致脾破裂、肝破裂、腎破裂、胰腺斷裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或發生自發性破裂。發病突然，持續性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，壓痛、肌緊張和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可證實為腹腔臟器破裂出血。婦科檢查、血清AFP及HCG檢測、B超或CT檢查等可與異位妊娠破裂相鑑別。此外，還需與腹部卒中等少見病相鑑別。如為空腔臟器破裂，X線腹部平片檢查可發現膈下游離氣體，腹腔穿刺常可抽到胃腸內容物或糞便。膽囊或膽管破裂則腹腔穿刺可抽到膽汁。膀胱破裂者腹腔穿刺則可抽到尿液，檢測其肌酐含量可明顯升高。
急性腸梗阻
可見於各種年齡病人，兒童以腸道蛔蟲症、腸套疊等引起的為多。成人以疝嵌頓或腸粘連引起的為多，老人則由腸腫瘤等引起為多。小腸梗阻腹痛多在臍周圍，呈陣發性絞痛，伴噁心、嘔吐、腹脹及肛門停止排便排氣。腹部膨隆或腹部不對稱，可見腸型或蠕動波，腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲、高調腸鳴音、金屬音或腸鳴音減弱、消失。如腹痛呈持續性疼痛伴陣發性加劇，腹部壓痛明顯或伴肌緊張及反跳痛，或有血性腹水，並迅速出現休克者常為絞窄性腸梗阻。結腸梗阻的常見原因是結腸癌、腸套疊和腸扭轉，常有腹脹和肛門停止排便排氣。對腸梗阻病人應常規檢查腹股溝區有無腫塊，與嵌頓疝鑑別。
生化檢查可有異常，如電解質紊亂、酸中毒等。
X線腹部平片檢查：可發現腸腔充氣，並有液氣平面、閉襻腸管影。
上消化道泛影葡胺造影和小腸鏡檢查：可觀察近端小腸梗阻，但在懷疑有結腸梗阻的病人禁用消化道造影。腹部術後出現早期腸梗阻者，應注意是否存在低鉀血症、術後早期炎性腸梗阻、術後胃腸無力症、術後腸麻痺、術後腸繫膜血管栓塞或血栓形成等。
膽管結石、膽管炎
常有右上腹痛反覆發作病史。典型者常有Charcot三聯症：腹痛，寒戰、高熱和黃疸。可伴有噁心、嘔吐。重症急性膽管炎常表現為Reynolds五聯症：腹痛，寒戰、高熱，黃疸，中毒性休克和意識障礙。皮膚鞏膜黃染，右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛。實驗室檢查：血白細胞計數升高，中性粒細胞升高，可出現中毒性顆粒。肝功能檢查有異常變化。B超、CT、MRCP等均有助於診斷。
尿路結石
腹痛常突然發生，多在左或右側腹部，呈陣發性絞痛，可向會陰部放射，常伴有腰痛。輸尿管結石起初是腰痛，當結石向遠端輸尿管移動時，疼痛也會移到下腹部，男性病人可有睪丸反射痛。腹部壓痛不明顯，但常有腎區叩擊痛。疼痛發作時伴有血尿為本病的特徵。多有類似疼痛發作史。其特點是症狀重、體徵輕。
尿常規檢查有助於診斷，尿紅細胞陽性，也可檢到細菌和蛋白尿。
腹部X線平片可看到不透X線的陽性結石，因為90％的尿路結石都是放射線穿不透的，藉此可與膽囊或膽管結石相鑑別。靜脈腎盂造影可觀察結石及其阻塞部位，結石阻塞側的腎盂往往延遲顯影。
泌尿系統B超檢查或磁共振成像可確診。
急性心肌梗塞
急性心肌梗塞和急性心包炎的症狀有時很像急性胰腺炎或胃十二指腸潰瘍穿孔。表現為上腹部突發疼痛，但多見於中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面積較大者多有上腹部痛。其疼痛多在勞累、緊張或飽餐後突然發作，呈持續性痛，並向左肩或雙臂內側部位放射。常伴有噁心，可出現休克。上腹部或有輕度壓痛、但無肌緊張和反跳痛，心臟聽診可有心律紊亂，常規心電圖檢查或心肌酶譜測定可以確診本病。
腹主動脈瘤破裂
常見於60歲至70歲的老年病人，男性病人有吸菸史、糖尿病或高脂血症等是該病的危險因素。典型臨床表現為三聯徵：①腹部和腰背部持續性劇烈疼痛；②腹部可觸及搏動性腫塊；③低血壓或休克。診斷的關鍵在於對該病提高警惕，B超檢查、腹部增強CT、血管造影或腹部磁共振血管成像檢查均可做出診斷，但該病常常沒有時間進行這些輔助檢查。
胸、腹主動脈夾層
是由於胸、腹主動脈內膜破裂而外層尚完整，高壓的血流在主動脈內、外層之間形成夾層。病人多有高血壓病史，表現為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部檢查可無明顯體徵。及時做胸、腹部增強CT、血管造影或磁共振血管成像檢查有助於診斷。
腸繫膜血管栓塞或血栓形成
腸繫膜血管栓塞多有心肌梗塞或房顫病史，而血栓形成往往發生在術後，尤其是門靜脈高壓症行斷流和脾切除術後或惡性腫瘤術後，或病人存在血液高凝狀態。突發性腹部劇烈疼痛，伴噁心、嘔吐。發病開始時腹痛程度與腹部體徵不成比例，腹部壓痛輕，腸鳴音活躍，隨著病變的進展，腹脹逐漸加劇，出現腹膜炎體徵，腸鳴音消失，可有血便，並迅速出現休克。X線腹部平片可見腸管擴張，氣液平面，但X線腹部平片也可無異常發現。凝血功能檢測、彩色都卜勒檢查、磁共振血管成像或血管造影可明確診斷。需與腸扭轉、腸套疊或急性出血性腸炎等鑑別。
鉛中毒
見於長期接觸鉛粉塵或煙塵者，偶爾可見於誤服大量鉛化合物者。鉛中毒可分為急性與慢性，均以陣發性腹部絞痛為其特徵。通常腹痛發作突然，多在臍周圍。常伴腹脹、便秘及食欲不振等。腹部體徵不明顯，無固定壓痛點，腸鳴音多減弱，臨床易誤診為腸梗阻。齒齦邊緣可見鉛線，此為鉛中毒的特徵性體徵。周圍血中可見嗜鹼性點彩紅細胞，血鉛和尿鉛檢測明顯升高可以確診。
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