來源：好醫術心學院、華醫
心內科10種常見的臨床問題！
心血管疾病不僅種類繁多，並且具有高致殘率、高死亡率的特點，臨床醫生要了解各類心血管疾病的特點，在診療過程中要加以鑑別。
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心力衰竭
1、根據患者自覺活動能力，心功能分為四級，根據客觀輔助檢查來評估心臟病變的嚴重程度，分為A、B、C、D四級；心衰的基本病因是原發性心肌損害和心臟負荷過重，感染、心律失常、血容量增加、勞累或激動、治療不當及原有心臟病加重或並發他病均可誘發心衰；左心衰為肺循環淤血，右心衰為體循環淤血；心衰病人要區分收縮性和舒張性心衰；心室重構在心臟病患者發生心衰過程中有重要意義。
2、慢性心力衰竭中左心衰三個主要表現：呼吸困難、咳嗽和咯血、肺底水泡音，心源性哮喘是左心衰呼吸困難最嚴重的表現，注意其與支氣管哮喘的區別。若患者咳粉紅色泡沫痰，則可判斷為心源性哮喘。
右心衰三個主要表現：頸靜脈怒張、肝大、水腫；右心衰竭引起的水腫、腹水應與腎性水腫、心包疾病如縮窄性心包炎、肝硬化和內分泌疾病相鑑別。治療心衰重要措施包括去除或限制基本病因，消除誘因；增加心排血量減輕心臟負荷。應用ACEI及β受體阻滯劑，不可逆心衰患者唯一的方法是心臟移植。
3、急性心力衰竭多指左心衰，表現為端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、雙肺幹囉音。急救措施：半臥位、腿下垂、吸氧、利尿等，有呼吸系統疾病時禁用嗎啡。
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心律失常
1、竇性心律失常中注意病態竇房結症候群。
2、房性早搏一般不需要治療；快速房顫可用洋地黃、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑，慢性房顫分陣發性、持續性和永久性三類；陣發性室上速終止方法可用刺激迷走神經法，根治最好方法為射頻消融。
3、終止室速首選利多卡因，維拉帕米可治療特發性室速；提早出現寬大畸形QRS波是室性早搏的主要表現，治療藥物用普羅帕酮、美西律和胺碘酮。
4、房室傳導阻滯分三度，Ⅰ度房室傳導阻滯PR間期大於0.20 s，Ⅰ和Ⅱ度無特殊治療，Ⅲ度心率過慢者可予阿託品，症狀明顯者可安裝起搏器。
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心臟驟停和心臟性猝死
心臟性猝死一定是心搏驟停，心搏驟停不全是心臟性猝死，心臟性猝死多數由冠心病及其併發症所致，電除顫是復律有效的手段，掌握猝死急救CAB。
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高血壓
1、高血壓診斷標準：血壓≥140／90 mmHg，高血壓分三級，降壓藥分六類，注意降壓藥物的選擇，降壓目標140/90 mmHg以下。
2、注意惡性高血壓的臨床特點。
3、高血壓腦病是血壓升高出現劇烈頭痛、噁心、嘔吐、抽搐、昏迷，病理上以腎小動脈纖維樣壞死為突出特點。
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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
1、冠心病的危險因素中，以高血脂、高血壓、高血糖為重要危險因素。
2、缺血性心臟病包括冠狀動脈器質性和功能性改變，冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準。
3、冠脈血流不足，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧而產生心絞痛，胸痛性質常為壓迫性或緊縮性，持續時間3～5分鐘，含硝酸甘油可緩解，心絞痛分為四級。心電圖是診斷心絞痛的常用方法，但其診斷要依靠病史及其他輔助檢查，需與心臟神經官能症、急性心肌梗死等相鑑別。
4、不穩定型心絞痛是除穩定型、勞累型心絞痛以外的所有心絞痛，其處理包括硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、阿司匹林和低分子肝素。
5、急性心肌梗死主要發病機制是動脈粥樣斑塊破潰，血栓形成或冠脈持續痙攣使之完全閉塞，最重要的症狀是疼痛，還可出現胃腸道症狀、心律失常、心衰和休克，體徵多見心率增快奔馬律及乳頭肌功能不全；有Q波心肌梗死特徵性改變是ST段抬高弓背向上，與T波融合形成單向曲線和病理性Q波；無Q波心肌梗死是ST段普遍壓低；心肌酶學中CK-MB和LDH1特異性最高；心肌梗死診斷三要素；疼痛、心電圖和酶學改變，注意與心絞痛、急腹症、急性肺動脈栓塞和主動脈夾層瘤相鑑別；急性心梗並髮乳頭肌功能不全最常見，長期ST段不回落要注意並發室壁瘤。
6、急性心肌梗死的治療措施包括監護和一般治療；解除症狀常用罌粟鹼、嗎啡和哌替啶；溶栓成功判定指標；急診冠脈成形術室目前最積極有效的方法；消除室性心律失常多用利多卡因；治療心衰慎用洋地黃類藥物而主張用β受體阻滯劑和ACEI製劑。
7、急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分級，Ⅰ級尚無明顯心力衰竭；Ⅱ級有左心衰竭；Ⅲ級有急性肺水腫；Ⅳ級心源性休克等血流動力學改變。
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心臟瓣膜病
1、二尖瓣狹窄的表現為呼吸困難、咳嗽、咯血和聲音嘶啞；重要體徵是舒張期隆隆樣雜音、開瓣音；X線為左房增大，心電圖示二尖瓣型P波，超聲心動是診斷二尖瓣狹窄最有價值的檢查；該病最多見併發症是房顫，其次為急性肺水腫、血栓栓塞、右心衰、感染性心內膜炎和肺部感染；治療中主要注意併發症的處理，介入和手術是治療二尖瓣狹窄的有效方法，人工瓣膜置換術是最佳方法。
2、二尖瓣關閉不全病因分急性和慢性兩大類，臨床表現不甚典型，體徵有左心室增大，心尖搏動向左下移動，最重要的是收縮期吹風樣雜音；超聲心動是二尖瓣關閉不全有意義的檢查；併發症有心衰和感染性心內膜炎；心功能代償期不需要治療，換瓣手術為最佳治療。
3、主動脈瓣狹窄的病因很多，但以風心病、先心病和老年退行性變多見，主要臨床表現為呼吸困難、心絞痛和暈厥；重要體徵為收縮期噴射樣雜音，常伴震顫；超聲心動圖是診斷和判定狹窄程度的重要方法；併發症有心律失常、心臟性猝死、感染性心內膜炎、體循環栓塞、心力衰竭和胃腸道出血；內科治療僅限於併發症和對症治療，介入手術治療是有效方法。
4、主動脈瓣關閉不全的病因以風溼性心臟病居首位，最重要體徵為舒張期嘆氣樣雜音，其次脈壓增大，出現周圍血管徵；超聲心動為之提供可靠徵象；併發症以感染性心內膜炎和室性心律失常常見；人工瓣膜置換術是有效治療方法。
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感染性心內膜炎
1、感染性心內膜炎常見致病微生物，急性者主要為金黃色葡萄球菌；亞急性者主要為草綠色鏈球菌；該病基礎心臟病是二尖瓣和主動脈瓣關閉不全、室缺、動脈導管未閉和法洛四聯症。
2、亞急性心內膜炎的發病與血流動力學因素、非細菌性血栓性心內膜炎、暫時性菌血症和細菌感染性贅生物相關；臨床症狀為發熱，體徵為心臟雜音、貧血、脾大和周圍體徵(淤點、指甲下線狀出血、Roth斑、Osler結節、Janeway損害)。
3、併發症見於心臟、動脈栓塞、細菌性動脈瘤、轉移性膿腫、神經系統、腎臟。
4、血培養是診斷心內膜炎的最重要方法，但陽性率很低，超聲心動圖檢查對心內膜炎診斷有重要意義，注意診斷標準。
5、治療原則：早期用藥，劑量大、療程長、靜脈給藥。
6、臨床注意感染性心內膜炎的預防。
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心肌疾病
1、注意心肌病的定義和分類，心肌病中以擴張型多見，其次為肥厚型。
2、擴張型心肌病臨床表現包括心臟擴大、心力衰竭、心律失常和栓塞；X線心影明顯增大，心胸比大於50％，肺淤血；超聲心動表現為「一大、二薄、三弱、四小」，具備上述條件即可診斷；鑑別診斷當與感染性心內膜炎、缺血性心肌病及某些心臟瓣膜病相鑑別；本病無特殊治療，只是對症和對併發症的治療，接受心臟移植的病人在增多。
3、肥厚型心肌病主要表現為頭暈、胸痛和心臟收縮期雜音，肥厚型心肌病心臟雜音隨某些藥物應用而發生變化，如使用β受體阻滯劑或取下蹲位雜音減輕，相反，如含服硝酸甘油或體力運動，雜音增強；超聲心動圖檢查為診斷提供可靠依據，對臨床或心電圖表現類似冠心病者，如患者較年輕，診斷冠心病依據不充分又不能用其他心臟病來解釋，則應想到本病的可能，結合輔助檢查及陽性家族史更有助於診斷，當與高心病、冠心病、先心病及主動脈瓣狹窄等相鑑別；選擇β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑治療。
4、心肌炎中最常見的是病毒性心肌炎，其組織學特徵為心肌細胞的溶解，間質水腫，炎細胞浸潤等；約半數患者於發病前1～3周有病毒感染前驅症狀，即「感冒」樣症狀或噁心、嘔吐等消化系統症狀，然後出現心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫甚至Adams-Stokes症候群，體徵有與發熱不平行的心動過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音及心力衰竭體徵，重症可出現心源性休克。總之，根據病史、臨床表現和實驗室檢查綜合判斷作出診斷。
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心包疾病
1、急性心包炎的病因有風溼熱、結核、細菌感染、病毒感染、腫瘤及心肌梗死等。
2、纖維蛋白性心包炎主要表現為胸痛，心包摩擦音；滲出性心包炎主要表現為心界擴大，心臟壓塞徵象。
3、心臟壓塞表現有頸靜脈怒張，血壓下降，奇脈，大量心包滲液徵；處理分心包穿刺及對症治療。
4、心包穿刺術指徵是心臟壓塞和未能明確病因的滲液性心包炎；注意事項：嚴格掌握適應證；術前需進行心臟超聲檢查，確定液平面大小和部位；抽液量第一次不宜超過200 ml，以後增到每次300～500ml；術中、術後均應密切觀察呼吸、血壓、脈搏的變化。
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休克
1、休克、有效循環血量的概念。
2、休克的病理變化主要為微循環收縮期，微循環擴張期，微循環衰竭期。
3、休克的特點是有效循環血量銳減，有效循環血量依賴於血容量、心搏出量及周圍血管張力三個因素。
4、休克的一般監測：精神狀態；肢體溫度、色澤；血壓；脈搏；尿量。
5、尿量是觀察休克變化簡便而有效的指標，成人尿量要求＞30ml／h，兒童＞20 ml／h。
6、休克的特殊監測指標：中心靜脈壓；肺動脈楔壓；心排出量和心臟指數；動脈血氣分析；動脈血乳酸值；DIC實驗室指標。
7、中心靜脈壓(CVP)測定，以了解右心房及胸腔內上下腔靜脈的壓力，正常為0.49～0.98 kPa。CVP＜0.49 kPa(5 cmH2O)，血壓下降，提示血容量不足。CVP＞1.47kPa(15 cmH2O)，而血壓低，提示心功能不全。
8、休克病人體位：平臥位或上身、下肢各適當抬高20°左右。
9、休克病人使用血管活性藥物必須補足血容量，儘量不用血管收縮劑。
10、注意血管收縮劑和血管擴張劑的特點。
11、低血容量性休克包括失血性休克和損傷性休克，皆因血容量銳減所致。
12、感染性休克的常見病因和治療原則。
13、激素在感染性休克和其他較嚴重的休克中的作用。
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