心理諮詢師王劍婷
一例邊緣性人格障礙合併反社會人格特質案例
——回顧美利華在線精神健康大學技能大賽診療案例
備註：訪談案例為真實案例，經來訪者知情同意用於教學督導和發布。
【綜述】
2月26日心理諮詢師王劍婷在北京怡寧醫院參加美利華在線精神健康大學技能大賽接診此案例。母子一行三人來訪。母親訴女兒的脾氣暴燥易怒，經常毆打弟弟及自己。首日，經與其女兒及母親的個別訪談，諮詢師初步判斷其女具有邊緣性人格障礙及自戀性人格特質。經過第二天母女合同問診及案例督導，督導師張道龍醫生修正診斷為其女具有邊緣性人格障礙及反社會型人格特質。現就此案例的訪談及診斷思路，以及後續可能需要的一些幹預辦法進行回顧與反思。
本案例以家庭為單位來訪，家庭成員各自具有人格及發展性問題，都不是孤立於其家庭動力之外可以考察的，因此，本文借用家庭療法當中家譜圖呈現家庭成員間的關係模式，並以家庭歪曲的關係體系為主線進行案例梳理。呈現家庭主要矛盾成為「患者角色的人」按家庭心理治療原則稱為Identified Patient（簡稱IP）。
一、基本情況
IP，女，17歲，現就讀於地及市一所普通中學，高二文科生；胞二行大，與49歲母親及7歲胞弟共同生活。
二、家譜圖
三、主訴
IP以自己的前途問題來訪；媽媽以IP有情緒控制問題，需要諮詢來訪。
四、與IP個別訪談的主要內容。
IP本人認為自己「所有的輝煌都在小時候」，現在是在走下坡路。中考後進入普通中學，自述成績在年級排20-30名，為前途問題希望得到幫助。
諮詢師就其母提供的情況問及她對媽媽及弟弟的施暴是否發生過，她主張自己是為了「管教」——因為弟弟不聽話，學習不好，不好好寫字等有具體問題發生時才會有控制不住的施暴行為。她自己承認這樣的行為不好也不對，但是她表示自己也沒有辦法，因為看不慣沒有辦法不管。談及與弟弟的關係，她提及「弟弟是我讓媽媽生的」，雖然會打他但並不是不喜歡弟弟，而且也不會天天打罵，「也沒怎麼打」（此情況後經與其母親核實並不屬實）。
除了與弟弟的衝突以外，她否認與其他的同齡人或親屬的同輩之間有任何的衝突，並當諮詢師提問，會不會把自己在家打弟弟的事情告訴給同學時，表現出驚訝口吻，表示「自己又不傻，怎麼可能跟別人講這樣的事」，當被問及如果有人惹她不高興或親戚中也有與她弟弟同齡的小孩表現出與弟弟有同樣的問題時，她將作何處理，她表示「我會降低對對方的好感」，「我會忍著不發火，反正也不怎麼接觸」等自我控制的一面。當諮詢師提問她「與弟弟相比覺得誰在同樣年齡時表現更好」時，她覺得自己更好、更聽話但也同時說自己「小時候是個粘媽媽的，磨人的小孩」。問及媽媽弟弟會如何評價她時，她說媽媽學習了心理學後給她看過邊緣性人格障礙的診斷依據，她自己覺得是「符合自己情況的」，追問哪些符合，她不願多說。
她對媽媽和弟弟都有看不起的感覺，覺得他們素質不高，和自己不同，因此會要求他們很多「規則性」的內容——比如說不允許接受親戚的幫助或饋贈，不允許有任何破壞諸如交通規則的問題等，同時否認自己有對稱、計數、清潔或確認方面的強迫類行為問題。否認有慣常的情緒高低變化，自訴「挺開心、挺好」的。她迴避談論父親，只是說父親「一年也不回來幾次，不管家，長年不接觸，不了解」等，關於父親的職業，性格特點及其他，都自己不清楚為由迴避談論。談及對父母的認識她認為，「爸爸是不重要的存在，媽媽是財神爺，但也可以被保姆替代」。
在諮詢中她會幾次無理由的擔心自己的背影出鏡會不會暴露身份，因為害怕在未來被網友認出自己，「因為並不會總是個普通人，出名了萬一被人人肉出來就不好了」，問她為何覺得自己會不普通，她說是媽媽告訴她在她七個月時有算命的人說她「身份超過千萬」，因此才想謹慎一些（標註3）。
被問及自傷自殘行為時，她表現出不可思議，說曾經有過一次閃念，但覺得傷害自己挺可怕，因此沒有實施。她喜歡逛街並「買點小東西」，但是對她媽媽不太願意陪她而無奈。她表示喜歡小動物，會救注流浪的小貓小狗，喜歡多肉等植物系，但是也不會怎麼一直擺弄這些。對人際交往表現淡然，但是並不存在害怕或明顯態度上的拒絕。否認異性交往經歷甚至沒有喜歡過任何人，包括明星。稱同齡男生都是「沒長好的小垃圾」。否認有什麼個人特長或愛好。
在整個的訪談中，她表現言行得體，現實感完整，有明顯的避重就輕的感覺——拒絕對自己作出評價，很聰明的在規避一些諮詢師提出的問題，諸如關於父親的情況，具體學力及在校表現情況等。外表細白文靜纖細，感覺比實際年齡顯得偏小2、3歲，但是言語平淡，缺乏情緒投入，沒有悲喜反應或內疚感流露，反之也沒有特別牴觸的表現。
五、與IP母親的個別訪談主要內容。
媽媽談及IP的情緒問題時與IP有前截然不同的描述。比如「打弟弟」，媽媽看到的是IP的情緒是完全失控，經常隨意拳腳相加，或逮著什麼就拿什麼扔過去，曾經多次打的弟弟流鼻血、下頜縫針等，毆打的頻率與她在家的時間長短成正比。IP向媽媽控訴自己是通過傷害其胞弟的行為來刺痛媽媽，報復媽媽。而且，她暴力的對象還有媽媽本人——為了達到「要錢，控制經濟」的目的，會以用繩子扼住其母的喉嚨，或自己前腰插把刀，後背別剪子的方式威脅、恐嚇媽媽，但並沒有發生過類似於對待弟弟那樣程度重的身體傷害。
媽媽反應她心情不好時，會要求媽媽及弟弟「20秒之內讓我開心起來」，否則便暴躁吵鬧，最後需要百依百順的把家裡的錢，甚至弟弟要把自己的零食等都找出來給她，講故事逗她開心方可了事。
媽媽的手機密碼、銀行密碼等均由她來控制，未經允許不能擅改，否則就不依不饒。她不允許媽媽與學校的老師或自己有同學有有任何接觸，因此媽媽對她當下在校的具體學習及表現狀況無從知曉。家裡經濟狀況並不理想的狀態下，她每月均有不等金額的「個人消費」——自己喜歡買衣服買鞋，一次會買幾雙鞋花或花費千元左右，知道與家庭實際收入有差異，但對媽媽說「這是一種投資」，覺得自己並不過分。
媽媽多次強調「女兒小時候特別乖巧聽話懂事，完全不用操心」。變化是近四、五年間的事。IP在童年期曾要求媽媽為她養寵物或再生一個弟弟或妹妹。之後媽媽發現意外懷孕，是在IP的強烈要求並利用說服、威脅等手段迫使媽媽把弟弟生下來，並在弟弟出生後主動擔負起照顧的義務，曾在弟弟三個月大時因為媽媽出差，來訪者一人獨自照顧弟弟好幾天。直到弟弟二、三歲起因為「不聽話等不好帶」了，IP行為劇烈反轉，甚至因為不能看見弟弟為由，逼迫媽媽把弟弟送到全託幼兒園直到弟弟上小學。一開始出現暴怒打罵等行為後，媽媽以驅鬼方式處理無果。
IP雖然對媽媽弟弟言行或暴力或淡漠或輕視，但時至今日母子三人仍同床同寢，IP每晚要求摟著媽媽的胳膊入睡，要求媽媽的擁抱等。其弟弟也要求媽媽緊緊擁抱自己等，姐弟二人均呈現明顯的安全感缺失。對待父親，她要多次向母親提出「給自己買一個父親」、「換一個像**一樣的父親」等，體現出對父愛的渴望及對現實父親的不滿，但現實中，目前她又同時想原諒或者幫助父親擺脫現在的經濟困境，望父成龍期待自己有個「成功的爸爸」。
媽媽現在反省，以前對IP「一直處於忽視狀態」，幼年期間開始極少給予生活及心理上的照料，IP自小學起每天自行乘坐14站公交前往上學，多以自己的力量照顧自己，並且在學業及行為表現上獨立、優秀。媽媽承認在內心依賴女兒，把女兒當大人、當丈夫一樣傾訴生活中各方面遇到的問題，並反思是否是因此如今女兒不堪其重心理出現扭曲。
弟弟目前因疑似ADHD有行為問題被學校停學中，未經正規醫療渠道診斷，具體情況不明。媽媽描述當弟弟喜歡姐姐，依賴姐姐，看到IP在家情緒爆發時，會央求母親不要阻攔IP對自己進行的施暴，因為「看到姐姐痛苦覺得很可憐」。
六、成長史分析
1.核心家庭：
父母關係差，婚後長年分居。家庭中力量關係混亂，IP既是女兒，又是弟弟的養育者，同時承接著媽媽的心理問題，是明顯的多元角色，其個人的問題行為或症狀與養育史不同時期產生的家庭關係的扭曲具有相對應的關聯性。
IP在其幼年時期得不到母親正常的關注與照料，可以理解為以忽視為形式的心理虐待，IP陷入在一種漫延的冷暴力中。彼時她所呈現出的所謂「優秀」與「獨立」，更多的是為了在這種完全不被重視的情況下，贏得情緒不穩定且在外奔波的母親的讚賞；童年的她感到孤獨時渴望有一個寵物或兄弟姐妹能夠化解自身的無奈，弟弟的適時到來填補了她當時的幻想，因此她不惜一切的要求母親生下弟弟，算是對自己內心需求的回應。然而，隨著弟弟的成長，IP看到越來越多不能掌控，或者弟弟長大到3歲左右日漸成為「有被愛需求」的獨立個體時，她自己也12歲上下進入了青年前期。青年前期在心理學中也被視為「二次斷乳期」或者「二次反抗期」。兒童期所表現出外向、親社會、自我管理的特點會隨著關注自身的情緒及內心需求而變得不穩定，本案例中的IP恰在此時意識到弟弟的存在會削弱媽媽對她原本就不多的關注和愛，因此使她產生強烈的敵對反應，開始以對弟弟完全的排斥與施暴來發洩情緒。而母親長期以來無論是對IP還是對幼子都不具備管理和關懷的力量和能力，因此既不能幫助IP學會管理情緒，渡過心理危機，反而屈服於IP的暴力把幼子送入全託幼兒園以換取「安寧」。
2.家族史：
IP的母親胞五行二，自述從小抑鬱、焦慮，10歲及18歲兩次企圖性自殺，一直與家人衝突不斷。多年來被認為有「精神病」，但由於擔心藥物副作用，並未持續性的服用藥品（曾被處方黛力新和米氮平）。戀愛結婚行為草率，處理關係中的矛盾簡單粗暴，情緒差且不穩定，考慮符合BPD的診斷特徵。
IP父親的原生家庭情況不詳，IP母親反應其性格暴躁易怒，家庭經濟條件差，與妻子及妻子家庭因成員因工作等諸多事宜積怨較多。近年來，脫離親戚關係在社會上闖蕩，個人收入狀況不好，基本未有養育及承擔家庭義務行為，在家庭中是明顯的「缺失的角色」。
IP的胞弟因「影響教學秩序，學力問題等」現被學校拒收，目前窩居在家，每天看電視打遊戲，疑似有ADHD等神經發育問題。
其他旁系親屬否認有精神病史。
七、督導中關於IP人格問題的鑑別
此案例無論是諮詢師還是督導師對於這個案例的概念化，始終圍繞著B類人格障礙為核心進行鑑別與梳理。其理由在於整體案例中的人物所表現出的性格特點都是圍繞著非常戲劇化以及情緒化問題——本案例中IP面對訪談時對一切輕描淡寫，言及在家中打打殺殺的具體事件也表現出的淡然，毫無愧疚或羞怯之意。督導訪談時，即使經過頭一天溝通，IP起初始仍以要求「進學及就業指導」為主張定義來訪目的，迴避其情緒及暴怒問題。當被醫生詢問對弟弟施暴的程度及事實時，對因毆打導致弟弟「多次流血、縫針」等情況予以否認。其母親肯定情況屬實後，她仍表達自己不清楚，不了解情況。對弟弟受傷表現的無同情心，但否認打罵弟弟是自己對情緒的宣洩；對購物，消費會承認是「讓自己舒服一點的」。督導醫生在對她的情緒暴發及與母親同床同寢是比學習、就業更為嚴重的行為問題，需要早點認知並進行改善時，IP對此稍顯驚訝，但對此內容並沒有明顯的排斥或否認。
1.邊緣型人格障礙的確認。
本案例在進行訪談過程中，無論是IP本人的表達還後來經由其母親對她行為的補充，都吻合了DSM-5中邊緣型人格障礙普遍模式中對9項症狀描述中的大多數問題，如她對待母親和弟弟所表現出的不穩定的、緊張的人際關係模式，極其排斥但又極其依戀他們；在家庭中她自已身負多種角色形象，身份紊亂而難以持久穩定，伴隨著成長也不斷的在發生變化；對消費和經濟掌控表現出的衝動；心境變化產生的情感不穩定和易激惹；並不恰當的情感憤怒或難以控制的發怒；瀰漫的無聊及空虛感等等，一直是處於一種不穩定的緊張的人際關係模式。因此在關於此項人格障礙的診斷與鑑別裡並未做過多的說明。
2.關於自戀型人格物質與反社會人格特質的鑑別問題
自戀型格障礙診斷標準中存在一種需要他人讚揚且缺乏共情自大（幻想或行為）的普遍模式，諮詢師在進行訪談時，雖然沒有看到IP有外顯的自我誇大，需要他人讚揚等心理狀態，但是在與她的對話當中，明顯感受到她對於關係的剝削性及缺乏同理心，對於問題嚴重性表現出不相稱的淡漠與無視。因此從最開始諮詢師便依照鑑別診斷標準對其早期可能出現的品行障礙或呈現出的其他的破壞社會公序良俗的行為或思維進行了詢問，訪談發現IP除了在家庭關係中對其母親與弟弟的壓制、暴力與剝削，在社會生活的其他方面並未顯示出行為上的逸脫或對制度的無視，甚至追溯其更早期的行為問題也沒有太多反社會行為的線索。IP的母親甚至用「女兒是必須要規則；兒子是完全破壞規則」來形容姐弟倆人。因此，諮詢師即排除了對她反社會人格問題的考慮。另一方面，在心理學對青年期的研究當中顯示，青春期或青年早期出現的一過性的「以自我為中心，唯我獨尊」的情緒往往會較其他年齡段更為明顯。而從她青春期特殊的生理心理可能性出發，諮詢師更多的試圖從她的生理心理發展階段理解她這種隱蔽的「冷淡」與「凌駕」，而忽略了她與自戀人格並不相符合的「自我評價低下」的線索。另外，雖然不能作為反社會人格障礙的診斷標準，但是從發病率等方面來說，男性要高發於女性，且被要求來訪往往會同時出現在除家庭以的「學校、社團」等場合或由組織或司法機關轉介的案例當中，而本案例中的IP並沒諸如此類的問題，也增強了其鑑別診斷的隱匿性。
翻閱DSM-5及其它相關人格障礙的解讀書籍便可知道，前述的「關係中的剝削性、缺乏同理心，自物膨脹」也恰恰反社會人的重要特點，尤其本案例中的IP單純利用「自戀」是解釋不了她在施暴後表現的無悔改、易激惹、慣常的虐待心理等偏激行為，因此在同樣的性格底色之下，相比自戀從格，反社會人格能夠更好的把IP在邊緣性人格中的暴怒毆打他們而並不產生正常的反思情緒認知加與解釋，從理解IP內心世界的狀態及後續的幹預難度具有更好的警示作用。
因此，受督導師明示，諮詢師同意並接受修正對IP的人格的診斷。雖然年紀未滿18歲，行為問題的表現並不多樣，但是在她的心理動力中存在的「暴力」+「冷酷且無同情心」是重點所在。
八、幹預策略
生物方面：
暫時不考慮用藥治療。利用其身體素質等先天優勢鼓勵患者規律的參加運動，增加與同齡人之間的交流機會，並鼓勵其長期堅持，以減少其能量的不當暴發。
心理方面：
經過實證，由美國臨床學家Linchan創立的,辯證行為療法(Dialectical Behavior Therapy，DBT）)幫助BPD來訪者梳理並控制情緒，提高健康的問題處理模式等解決其心理痛苦；另外根據此案例中的家庭系統問題通過結構式家庭調整，幫助家庭重新建立秩序，降低女兒在家庭中的地位，恢復家庭秩序，提升養育者的心理能量；引入醫療-心理-社工的協作方式，分別負責的做好家庭成員的心理支持，支持或幫助他們分別處理各自在當下的心理創傷問題。
社會方面：
向IP提供包括進路指導在內的心理及社會諮詢支持，其家庭成員現不足以對其產生正性引導，需要考慮她在面臨不理想的高考結果或留學不成等現實問題的打擊之後，打破現在的平衡，產生後續由外向內的發洩情緒的問題（即由向外發洩的暴力問題會轉化為自物毀滅或破壞的力量而演變為自傷、自殘等問題）；且伴隨著其胞弟的成長，家庭成員整體心理、生理力量有可能發生倒置——弟弟成長為家中最有力量進行暴力行為的人，而此時IP及其母親都將不能再阻擋或招架弟弟的憤怒，一個從小被身體虐待的兒童，對愛和需要的表達往往也是通過暴力來表達，根本無法發展出正常的心理機制及人際關係能力，對這家庭後期整體穩定都會產生較大隱患，甚至相比IP，弟弟有可能更早的失去人格發展中平靜的部分，不論是目前ADHD的疑似問題還是情緒暴力問題，都有可能更早的使其滑向「間歇性暴怒--品行障礙--反社會人格障礙」這一軌道當中。因此，在可能的前提下，儘早的隔離IP與其弟弟的物理距離，切斷家庭慣有的忽略--虐待模式，保證弟弟的身心安全，並給予其學力指導或康復訓練，保障其義務教育的順利進行，幫助其解決一進入社會生活的第一個關口。
九、結語
人格，就如我們一般人理解的一樣，都是長期形成的個人整體的精神面貌。我們為了適應社會生活，即使不會完全真實的表達自我內在的感受，但是在很大程度上，也會形成一個相對穩定的「人格面具」。與此相比 ，所謂邊緣，其核心的問題就在於其人格的不穩定性，巨大的不安全感與空虛感及心境波動問題。BPD人群不僅是對外的人際關係受到影響，就連人格宿主的本身也會受到強烈的情緒震動而疊加產生更多的情緒問題。因此，從根本上說，人格障礙除了部分生理上的遺傳因素之外（或者說連這個都不能很明確的說與養育方式無關），更主要的是以不正常的養育方式，成年早期出現的持續性的創傷體驗等有直接的關係。也正因為其形成經過了漫長的過程和imprinting式的影響，從幹預的難度和效果上來說，都具有相當的難度。
邊緣性人格障礙作為一種人格問題在精神科醫生及一部分心理工作者當中具有一定的認識及概念，但是在普通人的認識當中還相當的模糊。這與這個人格問題從字面意思當中並不能立刻感受到其問題的核心或其嚴重性有一定的關係。甚至在我國較早的精神醫學體系當中，並沒有關於這個人群及其問題的定義與描述，在早期的精神醫學臨床中，對這部分人群的判識度都不算高。但是這部分人不被診斷，就沒有症狀？沒有問題了嗎？這部分人是被DSM或某一種文化「生造」出來的嗎？答案當然是否定的。不過由於精神醫學依靠症狀下診斷還是個無法迴避的現實問題，所以這部分人群所表現出來的五花八門的問題有可能都被孤立的識別，比如：以貪食或厭食為表現的進食障礙；抑鬱問題；強烈的情緒反應，表現的易激惹而被誤讀為雙相障礙；甚至是吸毒、酗酒等物質濫用問題；無節制購物、賭博等逸脫性的行為；以長期自殘及多次不成功的自殺為表現的自我毀滅性行為……聽起來另人不能相信，也可能會有很多人會覺得這樣的人就是精神病，但其實從其問題的形成原理來說，這類人群從生理變化的角度上說並沒有任何的神經性、器質性的改變，因此，與精神分裂、抑鬱症等病人的治療不同，其依靠藥物可治療的程度都非常低甚至無效。需要長期的心理重建才能完成對其性格或人際交往模式的部分改造。
回歸本案例，試想一個具有反社會性格特質的邊緣型人格障礙患者，冷淡且缺乏同理心，對人情緒激越、自我為中心，這樣的情緒及人格與一個內心不穩定，脆弱且不諳世事、自我膨脹的小女孩相比，心理諮詢師所要投入的時間、精力及對幹預技術的多樣性的需要要多出數倍不止……因此，由此案例再次印證：作為臨床心理工作者，鑑別心理問題往往不是工作最核心的部分，但是正確的理解和剖析來訪者的問題，對後面制定診療或心理幹預方案，及對預後的評估都具有較大的意義，對心理諮詢師合理看待幹預過程，防止工作中的Burnout也都具有積極的意義。
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