來源：21世紀經濟報導
原標題：重疾定義、發生率表發布！ 重疾險價格高了還是低了？甲狀腺癌、原位癌能不能賠？
11月5日，中國保險行業協會與中國醫師協會正式發布《重大疾病保險的疾病定義使用規範（2020年修訂版）》；中國精算師協會正式發布《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）》。
原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病
從《重大疾病保險的疾病定義使用規範（2020年修訂版）》看，本次重疾定義修訂的主要內容包括：一是優化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。
究其原因，通過科學分級，一方面充分適應了醫學診療技術發展，將部分過去屬於重症疾病，但目前診療費用較低、預後良好的疾病明確為輕症疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場發展實際，對目前市場較為普遍的輕症疾病制定明確的行業標準，規範市場行為。
二是增加病種數量，適度擴展保障範圍。基於重大疾病評估模型，量化評估重大程度，並結合定義規範性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，並適度擴展保障範圍。
三是擴展疾病定義範圍，優化定義內涵。根據最新醫學進展，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障範圍，完善優化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。
放寬了部分定義條目賠付條件
進一步看，一是保障範圍進一步擴展。在原有重疾定義範圍的基礎上，新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障範圍。
二是賠付條件更為合理。根據最新醫學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對「心臟瓣膜手術」，取消了原定義規定的必須「實施了開胸」這一限定條件，代之以「實施了切開心臟」，切實提升了消費者的保障權益。
三是引用標準更加客觀權威。儘可能採用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明；如對惡性腫瘤分級，舊規範僅參考了世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規範，最大程度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義。
四是描述更加規範統一。如在人體損傷標準相關內容上，對舊規範中「肢體機能完全喪失」的表述，修改為使用行業標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T 0083-2013）中「肌力」的相關表述，描述更權威，更統一，消除廣大消費者對於重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。
過渡期至2021年1月31日
銀保監會人身險部副主任賈飆指出，銀保監會將從監管角度對執行新規範提出三方面要求：一是明確新開發的重大疾病保險產品應當符合新規範各項要求。二是明確過渡期為發文之日起至2021年1月31日，確保重大疾病保險新老規範平穩切換。過渡期結束後各公司不得繼續銷售基於舊規範開發的重大疾病保險產品。三是要求各公司加強銷售管理，嚴禁借新老規範切換進行銷售誤導，嚴禁炒作停售。
開創了專門針對老年重疾經驗發生率研究分析的先河
從《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）》看，本次重疾表修訂取得了如下成果：一是首次編制形成了2020版定義規範下的粵港澳大灣區病種合計經驗發生率專屬參考表，對粵港澳大灣區創新開發專屬產品具有重要作用。二是首次編制了2020版定義規範下的惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風後遺症特定疾病經驗發生率表，為保險公司健康保險產品創新提供數據支持。三是首次編制了2020版定義規範下的兩種老年人代表性病種發生率參考表，開創了專門針對老年重疾經驗發生率研究分析的先河，對老年人專屬保險產品的創新和供給具有重要意義。四是升級了編制技術和方法，全新編制的2020版定義規範下的全國病種合計發生率表和數據更新的2007版定義規範下的全國病種合計發生率表，充分反映了當下重疾的風險變化，為切實防範金融風險提供有力保證。五是首次研究形成了應用方便、可複製、可推廣的重疾數據信息標準，為動態修訂重疾表、規範全行業重疾險經營提供了一套覆蓋全部業務流程的操作標準。六是形成了《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）編制報告》及其副本《國民防範重大疾病健康教育讀本》，為國家醫療衛生研究和國民健康教育提供重要參考。
附：
對於消費者關心的問題，21世紀經濟報導對中國保險行業協會、中國精算師協會進行了獨家專訪：
《21世紀》：重疾險保障多了還是少了？
中國保險行業協會：新修訂的重疾定義基於重大疾病評估模型，量化評估重大程度，並結合定義規範性、可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，增加嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病，適度擴展保障範圍。
《21世紀》：重疾險價格高了還是低了？
中國保險行業協會：重疾定義修訂並不能與重疾產品的費率簡單地關聯起來。重疾產品費率的影響因素是多元的，包括利率、費用率、風險發生率等。在新定義產品定價上，保險公司具有自主定價權，產品費率水平取決於產品的供給和需求。保險公司在定價時可以參考行業重疾表，但不強制要求使用。重疾定義的修訂，有利於各家保險公司減少因病種定義差異引起的發生率差異和極端定價，有利於產品定價更加規範。
中國精算師協會：影響重疾險產品價格的因素是多方面的，包括保障責任、利率、費用率、重疾發生率等，不同產品對各種因素的敏感性不同，重疾發生率是其中的重要因素之一。本次重疾表修訂會影響未來新產品的風險發生率，在曲線形態和發生率水平上較現行重疾表均發生了一定變化。從保護消費者利益角度，本次修訂特別對風險邊際進行了科學優化。從價格上看，對於主流重疾險產品，如果在相同保障責任的前提條件下，重疾險產品價格會略有下降，對於定期重疾險產品，部分年齡段的價格會有明顯下降。總體上看，重疾表修訂使重疾險產品價格更加科學合理。
《21世紀》：以往重疾險保單是否會受到影響？
中國保險行業協會：新的規範開始實施後，為做好新老規範及相關保險合同服務的有序銜接，設置了過渡期，以充分保障消費者權益，確保重疾險業務穩健發展。在新規範發布之前籤訂的保險合同相關保單權益不受影響，保險公司應按該保險合同約定做好相關服務工作。
《21世紀》：對於消費者關心的甲狀腺癌有哪些調整？
中國保險行業協會：此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級，並按照輕重程度進行分級賠付。根據最新醫學實踐，科學劃分疾病等級，合理區分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準合理，是本次修訂工作的一個重要突破。在原規範中屬於除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據上述分級原則，納入了《使用規範》「惡性腫瘤——輕度」，如包括黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對消費者的保障更加全面了。
中國精算師協會：2020版重疾定義規範的主要變化之一是將惡性腫瘤區分成輕度、重度兩類，將原屬於惡性腫瘤的TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌劃歸為惡性腫瘤——輕度，這一變化會使得惡性腫瘤——重度的發生率下降，而惡性腫瘤——輕度的發生率有所提高，尤其是對於甲狀腺癌高發的人群。但是，我們也觀察到近年來隨著科技的發展、醫療診斷技術的進步和疾病譜的演變，惡性腫瘤——重度本身的發生率呈現一定的經驗惡化趨勢，例如肺癌的發生率近幾年增長較為明顯。總體來說，歸為重度的惡性腫瘤的發生率在不同年齡的人群、不同的惡性腫瘤種類上有下降也有惡化增長，合計來看發生率有所下降。
《21世紀》：對於消費者關心的輕症賠付比例有哪些調整？
中國保險行業協會：《使用規範》中對所含三種輕度疾病保險金額比例所作的要求，是重大疾病分級體系的重要內容，目的是根據疾病的嚴重程度、診療費用支出和預後的不同，科學合理地設置賠付標準。根據各界意見反饋及保險行業承保理賠數據測算，該三種輕度疾病保險金額比例上限確定為30%。保險公司在其重疾保險產品中新增《使用規範》外的輕度疾病，相應的保險金額由保險公司自行合理設定。
《21世紀》：對於消費者關心的原位癌有哪些調整？
中國保險行業協會：首先，在原規範中，惡性腫瘤並不包含原位癌。本次修訂為進一步規範惡性腫瘤的概念和範圍，在參考世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規範。而原位癌不屬於ICD-O-3腫瘤形態學標準中規定的惡性腫瘤，同時我們也深入研究並參考了英國、加拿大、新加坡等國家的經驗（均對原位癌作了除外），因此本次修訂暫不納入原位癌。但是，各保險公司可在《使用規範》規定病種的基礎上，在重疾險產品中增加原位癌保障責任，以滿足消費者多元化的保險保障需求。
《21世紀》：消費者如何看待「炒停」現象？
中國保險行業協會：1．投保重大疾病保險時，消費者應該根據自身保障需求，選擇合適的重大疾病保險產品，認真閱讀保險條款，尤其是保險責任和責任免除等重要內容，有不明白的地方，可以諮詢業務員或保險公司專業人士。
2．要考慮因素是保障是否充足，也就是說在經濟條件允許的情況下，保額是否足夠，從而在風險來臨時，才能解決高額的就醫開支及患病後對家庭收入的影響，避免家庭「因病致貧」、「因病返貧」。
3．保險是一種極為特殊的商品，年齡越大，身體健康狀況越可能出問題，投保時越不容易通過，所以保險越早買越好，早買早放心，早買早保障。
4．投保時，要多聽、多問、多比較，不要盲聽盲信。
5．投保人和被保險人一定要仔細閱讀並如實填寫投保單，對既往病史不隱瞞、不欺騙，避免因沒有如實告知而造成的賠付糾紛。
《21世紀》：未來，重疾險將會如何發展？
中國保險行業協會：重疾險是人身保險市場上最重要的保障型產品之一。自1995年引入中國市場至今，已取得了長足的發展。隨著中國經濟及社會的發展，未來重疾險仍有巨大的發展空間。
1、從經濟發展水平看，中國目前是僅次於美國的第二大經濟體。但無論是保險深度，還是保險密度，中國與發達國家還有很大差距，這也給未來的人身保險，包括重疾險，提供了充足的發展空間。
2、從社會公眾的整體健康水平看，我國慢性病的患病率在持續攀升，隨著城市化進程的發展，生活方式改變，人口老齡化加劇，慢性病的患病率預期將進一步惡化，也導致保障缺口的繼續擴大。雖然社會醫療保險已有很高的覆蓋率，但其宗旨是廣覆蓋，保基本。其保障缺口，仍需由商業保險補充。特別是重疾保險，對嚴重疾病的高額費用，及由於嚴重疾病所導致的收入損失，都是必要的補償方式。
3、隨著保險姓「保」理念的不斷深入人心，特別是新冠肺炎的爆發，都會不斷加深公眾對商業保險的認識，從而尋求人身保險，包括重疾保險保障。同時，隨著醫療水平、信息技術的發展，及大數據的應用，越來越多保險公司將健康管理、疾病管理等服務引入重疾產品，從原來的被動賠付向主動管理，促進被保險人健康提升，延緩重疾發病的方向轉變。以保險為槓桿，撬動多方利益，使保險人、被保險人、社會等多方受益。同時，如何做好與其它保險險種的配合，平衡各種風險，及開發適用於某些已患特定疾病人群的重疾產品，使重疾產品從原來面向健康人群，向患病人群轉變，從而進一步擴大保險保障，需要我們不斷努力，為社會發展做更大貢獻。
（作者：李致鴻）
（責任編輯：邱利 HN154）