為推進昆明市長期護理保險(下稱「長護險」)惠民試點工作的實施,13日,記者從昆明市醫療保障局了解到,昆明市醫療保障局、市財政局已聯合下發《昆明市城鎮職工長期護理保險暫行辦法》,進一步明確了「長護險」費用基金支付比例為70%。
不同護理方式下,月最高支付限額也不同。其中,重度一級失能患者,如選擇醫養結合機構護理,可獲得每月2600元的最高支付待遇。
4004元作為待遇計發基數
2020年12月30日起,《昆明市人民政府關於全面開展長期護理保險制度試點工作方案》正式施行,成為昆明市開展「長護險」制度試點工作的綱領性文件。
作為昆明市「長護險」的具體實施辦法,目前《昆明市城鎮職工長期護理保險暫行辦法》(下稱《暫行辦法》)也已正式下發,進一步指導各縣(市)區相關部門開展試點工作。
《暫行辦法》提出,昆明市「長護險」以2019年度雲南省全口徑月社會平均工資的70%,即4004元作為待遇計發基數。參保職工選擇醫養結合機構、養老機構和居家護理3種不同的護理方式,月最高支付限額依次遞減。
相關護理待遇不得重複享受
市醫療保險經辦管理機構將在昆明市內經有關部門批准設立、登記的醫療機構、養老機構、居家護理服務機構、家庭服務機構中,採用遴選的方式,確定長期護理保險定點服務機構。定點服務機構通過與醫療保險經辦管理機構籤訂服務協議,明確權利義務,約定服務範圍、服務標準和結算方式等內容後,實行協議管理。
申請成為定點服務機構的醫療機構,應當配備一定數量的養老床位。鼓勵養老機構通過內設醫療機構或與醫療機構合作等方式,提供醫療護理服務。
「長護險」費用的支付,實行個人和基金共付。基金支付的比例為70%,個人支付的比例為30%。應由個人承擔的費用,由失能參保人員個人或家庭支付給定點服務機構;應由長期護理保險基金支付的費用,由委託經辦機構與定點服務機構按照相關結算政策支付。
在定點服務機構發生的超出月最高支付限額的費用由失能參保人員個人或家庭負擔;低於月最高支付限額的,按照實際發生的護理服務費用結算支付。
「『長護險』與昆明市基本醫療保險、工傷保險、重度殘疾人護理補貼等制度相互銜接,相關護理待遇不得重複享受。」相關負責人介紹,在定點服務機構遴選中,將嚴格審查相關護理待遇是否重疊的問題。昆明市也建立了長期護理保險定點服務機構退出機制。定點服務機構將按照與市醫療保險經辦管理機構籤訂的服務協議提供護理服務。在中止服務協議期間或終止定點資格之後,向失能參保人員提供服務發生的費用,「長護險」基金不予支付。
組成專家庫開展失能等級評定
為做到等級評定公開、公平、公正,昆明市成立了「長護險」失能評定專家委員會,由市醫療保障、財政、衛健、民政、人社、殘聯等部門工作人員,及醫療衛生、社會保障、勞動能力鑑定等領域專家組成專家庫,負責昆明市長期護理保險失能等級評定工作的組織領導、評定標準制定、評定爭議覆核裁決等工作。
申請人符合失能等級評定條件,且提供材料完整的,委託經辦機構將從評定人員庫中隨機抽取1至2名評定人員, 同時指派1名工作監管人員組成評定小組,通過查閱資料、現場問詢等途徑採集評定信息,籤字確認並上傳至失能等級評定信息系統。評定結果由失能等級評定信息系統根據評定規則自動生成。
申請人經評定符合待遇享受條件的,評定結果將在一定範圍內公示,接受社會監督,公示時間為5個工作日。
同時,醫療保險經辦管理機構將建立長期護理保險待遇覆核機制,由委託經辦機構對享受待遇人員的失能程度和生存狀況進行核查。經核查失能等級發生變化或不符合長期護理保險待遇享受條件的,將調整或終止其長期護理保險待遇。（昆明日報 記者廖晶蓉）
【來源：昆明信息港】
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