一、什麼是長期護理保險制度？
長期護理保險制度是黨中央、國務院應對人口老齡化、健全社會保障體系的重要部署，被定位為養老、醫保、工傷、失業、生育保險後的「第六險」。長期護理保險制度是指以社會互助共濟方式籌集資金，對通過評估認定符合失能標準的參保人員，為其基本生活照料和與之密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。
二、開展長期護理保險試點的背景和意義？
本市人口老齡化形勢嚴重，據統計，本市60歲以上戶籍老年人246萬人，佔全市戶籍人口的23.4%。隨著人口老齡化不斷加劇，醫療、護理等層面問題越發凸顯，失能人員長期護理保障成為亟待解決的社會性問題。根據《國家醫保局 財政部關於擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號），本市出臺了《方案》，主要目的通過試點工作，建立本市長期護理保險制度，解決重度失能人員長期護理保障問題，健全更加公平更可持續的社會保障體系，培育和規範養老服務市場，積極應對人口老齡化。
三、本市長期護理保險參保對象是哪些？
按照國家要求，試點階段，在本市參加職工基本醫療保險參保人員同步參加長期護理保險，覆蓋約610萬人，其中，在職職工（含靈活就業人員）390萬人，退休職工約220萬人。下一步，綜合考慮經濟發展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，適時將參保對象擴大至城鄉居民基本醫療保險參保人員，實現全覆蓋。
四、本市長期護理保險如何參保繳費？
已辦理職工基本醫療保險參保登記的單位和個人，視為辦理長期護理保險參保登記，無需專門辦理長期護理保險參保登記手續。單位和個人繳費標準原則上分別按照職工工資總額、上年度本市職工平均工資的0.16%確定。試點階段，單位繳費每人每年120元，個人繳費每人每年120元，其中，單位繳費從其繳納的職工基本醫療保險費中按月劃出，不增加單位負擔；個人繳費從其繳納的城鎮職工大額醫療救助費中按月劃出，不增加個人負擔。
五、如何進行失能評定？
按照國家文件要求，長期護理保險重點解決重度失能人員護理保障問題。經醫療機構或康復機構規範診療、失能狀態持續6個月以上，經申請通過評估認定符合重度失能標準的，可以按規定享受長期護理保險待遇。《方案》實施後，為穩妥推進試點工作，按照分批錯峰原則，將分批次啟動失能評定受理和失能評定工作，失能評定每人每次200元。評定未通過的，需在6個月後才可以重新申請。
六、長期護理保險都可以享受哪些報銷待遇？
參保人員發生符合規定的護理服務費用納入長期護理保險基金支付範圍。其中，入住定點護理機構護理床位接受規範的機構護理服務的，按照每人每天70元標準，由長期護理保險基金支付70%，全年人均支付約1.8萬元；接受定點護理機構規範的居家護理服務的，按照每人每月2100元標準，由長期護理保險基金支付75%，全年人均支付約1.9萬元。
七、如何申請納入長期護理保險定點護理機構？
試點階段，本市養老機構、醫療機構，以及與民政、街道（鄉鎮）等政府部門籤訂運營本市社區養老服務設施合同（比如，日間照料服務中心、居家養老服務中心等）的其他企事業單位、社會組織，可申請納入定點護理服務機構管理。具體辦法由市醫療保障部門會同相關部門另行制定。
八、哪些人作為長期護理保險護理服務人員？
試點初期，我市護理服務人員相對不足。堅持服務需求導向和適度管理規範要求，護理服務人員應是與定點護理機構籤訂勞動（勞務）合同的醫師、助理醫師、護士，以及經本市民政、人社或衛生健康部門及其認定（或委託）的培訓機構培訓合格並頒髮結業證書的養老服務相關人員（比如，養老護理員、病患護理員、健康照護員、醫療護理員等）。鼓勵參保人員的親屬、鄰居等提供護理服務。
九、參保人員如何進行長期護理保險待遇結算？
參保人員憑電子醫保憑證或社會保障卡享受長期護理保險待遇。其中，應由個人承擔的費用，由參保人員個人支付給定點護理機構；應由長期護理保險基金支付的費用，由長期護理保險經辦機構與定點護理機構按月結算。
十、長期護理保險如何經辦管理？
長期護理保險經辦服務質量，影響政策實施效果。堅持獨立運行，立足建立獨立險種，獨立設計、獨立推進思路，市醫療保障經辦機構負責提供長期護理保險經辦服務，通過公開招標方式將部分經辦業務委託具有相應資質的商業保險機構辦理。同時，建立商業保險機構績效評價、考核激勵等機制，促進管理服務提質增效，更好服務參保人員。
十一、如何防範長期護理保險領域欺詐騙保行為?
長期護理保險服務方式和待遇享受形式，決定其相較於其他險種存在更大的欺詐騙保風險。一方面，將建立健全基金監管機制，創新基金監管手段，完善舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防範等風險管理制度。另一方面，加大檢查巡查力度，發現違法違規行為，屬於協議規定內容的，按照協議約定進行處理；屬於法律、法規和規章行政處罰規定範疇的，依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
【來源：市醫療保障局】
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