一
建立居民健康檔案
1、建立健康檔案（50%:50%）
1、使用省統一的規範化居民健康檔案格式，規範建立居民健康檔案。優先為老-人、慢性病人等重點人群建立健康檔案；
2、開展居民健康體檢；
3、有序建立規範化電子健康檔案。
1、掌握本村人口總數，建立全村人口花名冊；
2、承擔本村居民基本信息及老-人、慢性病人等重點人群隨訪信息採集，規範建立檔案；
3、掌握全村未建檔人員，完成新建檔任務數；
4、積極配合、參與鄉鎮衛生院入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等工作。
2、健康檔案維護管理（50%:50%）
1、建立居民健康檔案的調取、查閱、記錄、存放等制度，保證健康檔案的方便使用和保管保存；
2、實施健康檔案計算機動態管理和醫療、公衛互動，及時將醫療和公衛服務記錄更新到健康檔案；
3、審核村級錄入的各項服務記錄。
1、在醫療衛生服務過程中，調取、查閱健康檔案，並將服務內容及時更新到健康檔案；
2、在鄉鎮衛生院指導下，實施健康檔案計算機動態管理，及時錄入各項服務記錄到基層衛生信息系統，更新檔案內容。
二
健康教育
1、提供健康教育資料（60%:40%）
1、每-提供不少於12種針對轄區內主要健康問題和疾病季節性特點的健康教育折頁、處方、手冊等健康教育材料供居民取閱，其中有40%以上的中醫藥內容；
2、在鄉鎮衛生院門診候診區、觀察室、健教室等場所或宣傳活動現場播放音像資料，每-不少於6種。
村衛生室提供由鄉鎮衛生院統一製作的健康教育折頁、處方、手冊等健康教育材料供居民取閱，每-不少於12種，其中有40%以上的中醫藥內容。
2、設置健康教育宣傳欄（60%:40%）
設置健康教育宣傳欄，宣傳欄不少於2個，每2個-至少更新一次，其中有40%以上的中醫藥內容。
1、設置不少於1個固定2平方米的健康教育宣傳欄；
2、按照鄉鎮衛生院統一製作或提供的宣傳欄資料，每2個-更新一次。
二
健康教育
3、開展公眾健康諮詢服務（60%:40%）
利用各種健康主題、針對各種重點健康問題等開展公眾健康諮詢服務，每-不少於9次。
按照鄉鎮衛生院安排，組織群眾積極參與公眾健康諮詢活動。
4、舉辦健康知識講座（70%:30%）
1、以「湖南省農民健康促進行動」、「健康湖南社區行」為平臺開展健康講座，每-不少於12次；
2、為村衛生室提供講座模板，每-不少於6種。
按照鄉鎮衛生院提供的健康知識講座模板開展健康知識講座，每-不少於6次。
5、開展個體化健康教育（50%:50%）
在提供門診、上門等醫療衛生服務時，對服務對象開展針對性的健康知識和健康技能教育。
在醫療衛生服務過程中提供健康知識和健康問題諮詢服務，開展針對性的健康知識和健康技能教育。
三
預防
接種
1、確定接種對象（60%:40%）
及時掌握轄區內計劃免疫接種對象（包括流動適齡兒童），為每個適齡兒童建立和發放預防接種卡、證。
建立本村0-6歲兒童花名冊，發現、上報並通知目標兒童（包括流動人口）到鄉鎮衛生院建卡建證，及時更新上報0-6歲兒童本底，並及時提供增減資料給鄉鎮衛生院更新；
2、通知兒童監護人（20%:80%）
制定和布置適齡免疫兒童和監護人的名冊或通知單，發送免疫接種信息，明確免疫疫苗的種類、地點和時間。
1、按鄉鎮衛生院統一布置，入戶發放預約接種通知單或口頭通知適齡兒童及其家長按時到規定的預防接種點接種一類疫苗；
2、通知接種對象進行強化免疫和群體性接種。
3、實施接種及留觀（80%:20%）
1、為適齡兒童按規定全程接種包括B肝疫苗等一類疫苗；
2、定期開展查漏補種工作；
3、按上級要求開展強化免疫或群體性接種；對重點人群有針對性地進行疫苗接種；
4、將接種信息及時錄入信息系統，實行計算機管理；
5、發現、報告預防接種中的疑似異常反應，並協助專業機構完成現場調查和處理。
1、協助完成查漏補種、強化免疫、群體性和重點人群接種工作；
2、有條件的村衛生室經批准設置為接種點的，為轄區目標人群建立預防接種卡證，直接開展預防接種工作；
3、及時發現、報告、處置預防接種中的疑似異常反應，協助鄉鎮衛生院和專業機構進行現場調查和處理。
四
兒童健康管理
1、新生兒家庭訪視（50%:50%）
1、建立0-6歲兒童保健手冊，掌握轄區兒童數量及分布；
2、進行新生兒家庭訪視。包括新生兒健康檢查、母乳餵養指導、新生兒護理等；
3、填寫新生兒家庭訪視記錄表的基本信息；
4、核實村衛生室錄入基層衛生信息系統信息的真實性和準確性。
1、建立本村0-6歲兒童花名冊，掌握本村0-6歲兒童基本信息，及時上報新生兒出生數；
2、協助鄉鎮衛生院建立兒童保健手冊；
3、配合鄉鎮衛生院對服務區域內新生兒進行家庭訪視，內容包括新生兒健康檢查、指導母乳餵養、新生兒護理等；
4、將新生兒完善的基本信息、服務記錄等錄入兒童保健手冊和基層衛生信息系統。
2、新生兒滿-健康管理（60%:40%）
1、對-滿28天的新生兒進行隨訪，詢問和觀察新生兒的餵養、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長測量、體格檢查和發育評估，將健康檢查結果記錄在兒童保健手冊中並及時錄入基層衛生信息系統；
2、核實村衛生室錄入基層衛生信息系統信息的真實性和準確性。
1、配合鄉鎮衛生院對服務區域內-滿28天的新生兒進行滿-健康管理，包括體重、身長測量和發育評估等；
2、將新生兒服務記錄等錄入基層衛生信息系統。
3、 0-36個-嬰幼兒健康管理（80%:20%）
1、進行兒童系統管理，分別在3、6、8、12、18、24、30、36-齡時提供健康管理服務，包括嬰幼兒餵養情況了解、體格檢查、發育評估、母乳餵養等健康指導服務；
2、填寫0-36個-嬰幼兒健康檢查記錄表並及時錄入基層衛生信息系統；
3、對體弱兒、高危嬰幼兒進行管理及轉診。
4、核實村衛生室錄入基層衛生信息系統信息的真實性和準確性。
1、通知1歲內嬰幼兒家長到指定衛生機構進行健康檢查4次，第2-和第3-幼兒每-健康檢查2次；
2、發現高危兒、營養性疾病患兒及時轉診至鄉鎮衛生院，協助鄉鎮衛生院對登記在冊體弱兒和高危兒童進行管理。
3、將服務記錄錄入基層衛生信息系統。
4、4-6歲學齡前兒童健康管理（80%:20%）
1、為4-6歲兒童每-提供一次健康管理服務，包括體格檢查、生長發育、發育評估等；
2、填寫4-6歲學齡前兒童健康檢查記錄表並及時錄入基層衛生信息系統。
及時通知並協助鄉鎮衛生院為4-6歲兒童提供健康管理服務。
五
孕產婦健康管理
1、產前隨訪（含孕早期隨訪）（80%:20%）
1、為轄區內孕產婦免費建立孕產婦保健手冊，掌握孕產婦數量及分布；
2、及時掌握轄區內早孕信息，在孕12周前為孕婦建保健手冊；
3、對每個孕產婦至少進行5次孕期隨訪指導。包括體格檢查、產科檢查（體重、血壓、宮高、胎心、胎位等）、孕期心理和孕期營養指導等；
4、填寫5次產前隨訪服務記錄表；
5、核實村衛生室錄入基層衛生信息系統信息的真實性和準確性。
1、建立本村育齡婦女和孕產婦登記冊，掌握其數量、分布及變化，按-將新發現的孕產婦報告鄉鎮衛生院；
2、督促孕婦12周內到鄉鎮衛生院接受免費服務和領取孕產婦保健手冊；
3、動員孕婦早孕建卡，督促孕婦定期接受圍產期保健服務，並做好登記；協助衛生院做好登記在冊高危孕產婦管理；
4、將孕產婦健康檔案基本信息、服務記錄等錄入基層衛生信息系統。
2、產後訪視及產後42天健康檢查（50%:50%）
1、及時掌握產婦分娩信息，指導村級開展產後訪視；
2、對轄區內產婦進行產後42天健康檢查，了解產後恢復情況並對產後常見問題進行指導；
3、開展計劃生育技術指導和諮詢，提供避孕節育措施知情選擇；
4、填寫產後42天健康檢查記錄表並及時錄入基層衛生信息系統；
5、核實村衛生室錄入基層衛生信息系統信息的真實性和準確性。
1、及時掌握產婦分娩信息，在鄉鎮衛生院指導下，開展產後訪視工作並填寫產後訪視記錄；
2、指導產婦做好產後避孕，開展計劃生育技術指導和諮詢；
3、及時回收孕產婦保健手冊交鄉鎮衛生院；
4、將產後訪視服務記錄等錄入基層衛生信息系統。
六
老-人健康管理
1、老-人健康狀況評估和體檢（70%:30%）
1、掌握服務區內65歲及以上老-人信息，建立老-人名冊並及時更新；
2、每-為轄區內65歲及以上老-人提供一次體格檢查，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查和輔助檢查等；
3、填寫老-人健康體檢表信息並及時錄入基層衛生信息系統；
4、核實村衛生室錄入基層衛生信息系統信息的真實性和準確性。
1、掌握服務區內65歲及以上老-人信息，建立老-人名冊並及時更新；
2、根據鄉鎮衛生院統一安排，負責通知和組織服務區域內的65歲以上老-人到指定的衛生機構接受體格檢查；
3、參與身高、體重、血壓等常規項目檢查和生活方式和健康狀況評估、健康危險因素調查；
4、協助填寫好老-人生活自理能力評估表；
5、將更新的老-人基本信息錄入基層衛生信息系統。
六
老-人健康管理
2、健康諮詢指導和幹預（50%:50%）
1、告知健康體檢結果；
2、將發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢病患者健康管理；
3、對體檢中發現有異常的老-人建議定期複查；
4、進行健康生活方式以及骨質疏鬆預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。
1、將健康體檢結果告知本人；
2、將發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢病患者健康管理；
3、在鄉鎮衛生院指導下，對老-人進行健康生活方式以及骨質疏鬆預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康諮詢、指導和行為幹預。
七
1、慢性病患者健康管理（高血壓）
1、篩查患者，對高危人群進行生活方式指導（50%:50%）
1、對轄區內35歲以上人群，實行每-門診首診測血壓；
2、對初步診斷為高血壓的患者進行轉診確診；
3、對篩查出的患者及時建立和完善健康檔案；
4、對高危人群每半-至少測量一次血壓，並進行生活方式指導；
5、核實村衛生室錄入基層衛生信息系統信息的真實性和準確性。
1、建立首診測血壓登記本，對轄區35歲及以上常住居民實行首診測血壓並有記錄，對新發現患者報告鄉鎮衛生院；
2、對初步診斷為高血壓的患者進行轉診確診；
3、對篩查出的患者及時建立和完善健康檔案，及時錄入基本信息和服務信息；
4、對高危人群每半-至少測量一次血壓，並進行生活方式指導。
2、隨訪評估和分類幹預
（20%：80%）
1、建立高血壓患者花名冊，掌握轄區內高血壓患者人數，對確診為高血壓的患者納入規範化管理；
2、指導村醫對高血壓患者每-提供至少4次面對面的規範化隨訪和分類幹預，包括詢問病情、測量血壓和評估病情，提供用藥、生活方式等健康指導；
3、核實村衛生室錄入基層衛生信息系統信息的真實性和準確性。
1、建立高血壓患者花名冊，掌握轄區內高血壓患者人數；
2、在鄉鎮衛生院指導下，對高血壓患者每季度至少開展1次免費面對面規範化隨訪和分類幹預，包括詢問病情、測量血壓和評估病情，提供用藥、生活方式等健康指導，對血壓不穩定的患者在每-4次的基礎上增加2次隨訪；
3、填寫好高血壓患者隨訪服務記錄表；
4、對血壓控制不滿意患者及時上報鄉鎮衛生院；
5、將高血壓患者健康檔案基本信息、隨訪服務記錄等錄入基層衛生信息系統。
3、健康檢查
（80%：20%）
1、對高血壓患者每-至少進行一次全面健康檢查，可與隨訪相結合；
2、填寫高血壓患者健康體檢信息並及時錄入基層衛生信息系統。
按照鄉鎮衛生院安排，負責通知、組織並參與本村高血壓患者的健康體檢工作。
七
2、慢性病患者健康管理（2型糖尿病）
1、篩查患者，對高危人群進行生活方式指導（50%:50%）
1、對確診的2型糖尿病患者進行登記管理；
2、對醫療衛生服務過程中發現的2型糖尿病高危人群，進行健康教育和生活方式指導；
3、核實村衛生室錄入的紙質檔案和基層衛生信息系統的真實性和準確性。
1、在鄉鎮衛生院指導下，對確診的2型糖尿病患者進行登記並報告衛生院；
2、對服務過程中發現2型糖尿病高危人群進行健康教育和生活方式指導；
3、將確診的糖尿病患者健康檔案基本信息、服務記錄等錄入基層衛生信息系統。
2、隨訪評估和分類幹預（20%：80%）
1、建立糖尿病患者花名冊，掌握轄區內糖尿病患者人數，對確診為糖尿病的患者納入規範化管理；
2、指導村醫對糖尿病患者每季度提供1次免費空腹血糖檢測和面對面的規範化隨訪、分類幹預，包括詢問病情、評估病情，提供用藥、生活方式等健康指導；
3、對患者進行健康教育，制定生活方式改進目標和在下一次隨訪時評估進展；
4、將隨訪評估服務記錄錄入基層衛生信息系統；
5、核實村衛生室錄入基層衛生信息系統信息的真實性和準確性。
1、建立糖尿病患者花名冊，掌握轄區內糖尿病患者人數；
2、在鄉鎮衛生院指導下，對糖尿病患者每季度至少提供1次免費空腹血糖檢測和面對面的規範化隨訪、分類幹預，包括詢問病情、評估病情，提供用藥、生活方式等健康指導，對血糖不穩定的患者在每-4次的基礎上增加2次隨訪；
3、在鄉鎮衛生院指導下，對患者進行健康教育，制定生活方式改進目標和在下一次隨訪時評估進展；
4、填寫2型糖尿病患者隨訪服務記錄表；
5、將糖尿病患者健康檔案基本信息、隨訪服務記錄等錄入基層衛生信息系統。
3、健康檢查
（80%：20%）
1、對2型糖尿病患者每-至少進行一次全面健康檢查，可與隨訪相結合；
2、填寫糖尿病患者健康體檢信息並及時錄入基層衛生信息系統。
按照鄉鎮衛生院安排，負責通知、組織並參與本村2型糖尿病患者健康體檢工作。
八
重性精神疾病患者管理
1、患者個人信息補充（50%：50%）
1、建立轄區確診的重性精神疾病患者建立健康檔案並登記造冊，補全相關信息；
2、核實村衛生室錄入基層衛生信息系統信息的真實性和準確性。
1、協助鄉鎮衛生院或專業機構，對轄區確診明確的重性精神疾病患者建立健康檔案並登記造冊，補全相關信息，掌握本村內重性精神疾病患者增減情況；
2、協助衛生院和專業機構開展重性精神病患者線索調查，上報服務區域疑似重性精神病人；
3、將重性精神病患者健康檔案基本信息、服務記錄等錄入基層衛生信息系統。
八
重性精神疾病患者管理
2、隨訪評估和分類幹預（20%：80%）
1、指導村醫對納入健康管理的患者，每-至少規範隨訪4次，並進行分類幹預；
2、在專業機構指導下治療管理居家重性精神病人；
3、進行康復指導；
4、核實村衛生室錄入基層衛生信息系統信息的真實性和準確性。
1、協助鄉鎮衛生院或專業機構對納入管理的病情穩定患者每季隨訪1次；
2、對基本穩定和不穩定的重性精神病（嚴重精神障礙）患者在每-4次的基礎上增加4次隨訪，並進行康復指導；
3、落實上級布置的分類幹預措施和居家治療方案；
4、填寫重性精神病患者隨訪服務記錄表；
5、將重性精神病患者健康檔案基本信息、隨訪服務記錄等基層衛生信息系統。
3、健康檢查
（80%：20%）
1、對重性精神患者每-至少進行一次全面健康檢查，可與隨訪相結合；
2、填寫重性精神病患者健康體檢信息並及時錄入基層衛生信息系統。
按照鄉鎮衛生院安排，負責通知、組織並參與本村重性精神患者健康體檢工作。
九
傳染病及突發公共衛生事件報告和處理
1、發現、登記、報告傳染病病人、疑似病人及突發公共衛生事件（50%：50%）
1、負責本轄區傳染病疫情相關信息收集報告，協助疾病預防控制機構開展現場調查、監測、採樣和匯總分析評估；
2、落實傳染病診斷、報告和登記制度，負責轄區內傳染病和突發公共衛生事件相關信息的網絡直報，並確保數據準確、及時、安全；
3、協助上級疾病預防控制機構開展疫情調查；
4、負責轄區內傳染病責任報告單位的傳染病報告管理；
5、填寫傳染病報告卡、突發公共衛生事件相關信息報告卡；6、核實村衛生室錄入基層衛生信息系統信息的真實性、及時性和準確性。
1、有傳染病登記本，對轄區內確診的傳染病人進行登記；
2、及時發現、報告和轉診傳染病疑似病例和突發公共衛生事件；
3、填寫傳染病報告卡、突發公共衛生事件相關
信息報告卡；
4、及時將相關信息錄入基層衛生信息系統。
九
傳染病及突發公共衛生事件報告和處理
2、傳染病及突發公共衛生事件處理（80%：20%）
1、落實病例調查、轉診、消毒處理等防治措施，指導村衛生室落實乙類和丙類傳染病病例隨訪、密切接觸者管理和其他措施；
2、協助專業防治機構做好愛滋病、瘧疾病人患者的諮詢服務和居家治療患者的管理工作；
3、填寫傳染病報告卡、突發公共衛生事件相關信息報告卡；4、核實村衛生室錄入基層衛生信息系統信息的真實性、及時性和準確性。
1、協助鄉鎮衛生院轄區內傳染病及突發公共衛生事件處置，協助專業機構開展流行病學調查及疫點處理；
2、配合衛生院開展愛滋病、瘧疾等傳染病防治知識宣傳；
3、填寫傳染病報告卡、突發公共衛生事件相關信息報告卡；
4、及時將相關信息錄入基層衛生信息系統。
十
衛生監督協管服務
食品安全信息報告、職業病危害諮詢指導、飲用水衛生安全巡查、學校衛生服務、非法行醫和採供血信息報告
（70%：30%）
1、協助專業公共衛生機構對轄區內職業衛生、飲用水衛生安全、學校衛生及非法行醫和非法採供血等進行巡查監督；
2、協助開展相關從業人員培訓；
3、發現並報告食品安全、職業衛生、飲用水衛生安全、學校衛生及非法行醫和非法採供血等相關信息；
4、及時將相關信息錄入基層衛生信息系統，並核實村衛生室錄入信息的真實性和準確性。
1、有衛生監督協管信息登記本，對轄區內相關工作對象進行登記；
2、做好巡查和信息報告，對發現或懷疑有食源性疾病、食品汙染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件以及可疑職業病、飲用水異常、學校衛生、傳染病疫情、非法行醫等及時向衛生院報告；
3、及時將相關信息錄入基層衛生信息系統。
十一
中醫藥健康管理服務
1、65歲及以上老-人中醫藥管理（50%：50%）
1、結合65歲及以上老-人保健每-提供中醫藥健康管理服務1次，內容包括中醫體質辨識和中醫藥保健指導；
2、結合健康教育，開展中醫藥知識講座、製作中醫藥宣傳欄和發放中醫藥健康教育資料；
3、核實村衛生室錄入基層衛生信息系統信息的真實性和準確性。
1、對本村居民開展中醫藥養生保健知識宣教；
2、協助衛生院及時通知轄區65歲及以上老人到指定地點接受中醫健康指導；
3、將65歲及以上老-人的健康檔案基本信息、服務記錄等錄入基層衛生信息系統。
2、0-36個-兒童中醫藥健康管理（50%：50%）
1、結合兒童保健健康體檢，在兒童6、12、18、24、30、36-齡時對兒童家長進行兒童中醫藥健康指導服務；
2、核實村衛生室錄入基層衛生信息系統信息的真實性和準確性。
1、對本村居民開展中醫藥養生保健知識宣教；
2、協助衛生院在兒童6、12、18、24、30、36-齡時對兒童家長進行兒童中醫藥健康指導服務；
3、將0-36個-兒童的健康檔案基本信息、服務記錄等錄入基層衛生信息系統。
十二
結核病患者健康管理服務
1.可疑患者推介轉診。
（50%:50%）
1、對前來就診的患者進行篩查和及時轉診；
2、1周內進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫。
1、對前來就診的患者進行篩查和及時轉診；
2、1周內進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫。
2.患者隨訪管理。（40%:60%）
1、建立結核病患者花名冊，掌握轄區內結核病患者人數；
2、接到上級專業機構管理肺結核患者的通知單後，指導村醫要在72小時內訪視患者；
3、指導村醫按照規範要求進行督導服藥、隨訪管理、分類幹預及結案評估；
4、核實村衛生室錄入基層衛生信息系統信息的真實性和準確性。
1、建立本村結核病患者花名冊，掌握轄區內結核病患者人數；
2、接到上級專業機構管理肺結核患者的通知單後，要在72小時內上門訪視患者；
3、按照規範要求進行督導服藥、隨訪管理、分類幹預及結案評估；
4、將結核病患者健康檔案基本信息、隨訪服務記錄等錄入基層衛生信息系統。