導讀：今天一起學習《葉天士晚年醫案真本》中記載的葉天士的10個醫案。
清代名醫葉天士善治氣病，晚年真本醫案中常講到氣，五臟皆有氣病。葉氏對氣病治法，臨機應變，對證下藥，效如桴鼓，對後學者頗多教益。
葉案中關於氣病很多，茲舉10例，以為啟發之助。
1
腎氣逆上
顧，四十六歲。
此病起痰飲咳嗽，或外寒勞倦即發，發必胸脘氣脹，吐出稀涎濁沫，病退，痰濃氣降乃已。
此飲邪皆濁飲久聚，兩年漸漸腹中痞悶妨食，肛門尻骨，坐則無恙，行動站立，刻刻氣墜，若大便欲下之象。腎虛不收攝顯然。
或於在前見痰嗽以肺治，苟非辛解，即以寒降，以致釀成痛疾。
腎氣丸加胡桃肉、角沉香。
徐靈胎批云：「腎虛氣不歸原，即不能溫養脾陽以化食，以致飲邪濁陰久聚，此腎虛而脾亦虛也，再經腎氣不攝逆上，飲泛病苦，胸脘脹悶，必得腎氣收攝，則諸症皆安。」
按：此種腎氣不足之證，腎氣逆上而咳；腎陽不運，腎氣丸。
六味丸加附、桂，扶陽育陰，加沉香降氣，核桃肉納氣，使腎陽安於其宅。
他批評前醫見識只知治肺，辛解寒降，藥不對病，釀成痼疾，此庸醫誤人者多矣。
此病揆諸現代醫學，與老年性肺氣腫極相類。肺、脾、腎三髒交虛，主要是攝納腎氣，藥須久服，可以收功。
2
疝氣虛痛
吳，六十三歲。
寒入厥陰之絡，結為氣疝，痛則脹升，氣消寂無蹤跡。
老年下元已乏，不可破氣攻疝，溫養下元，尿管脹或阻溺，佐宣通。仿香茸丸。
鹿茸、大茴、韭子、蛇床、當歸、麝香、青鹽、覆盆子
徐批：「溫經不用剛燥，總以老人下元先虧，腎虛惡燥，故主以柔陽藥。」
按：葉氏對這病首先一語道破寒邪入於厥陰經。尿道作脹，小便不暢病象，絕不用破氣攻逐，必須溫養。
鹿茸、蛇床、韭子、覆盆溫腎；大茴、麝香通透；當歸補血和絡；青鹽鹹降引導，方藥簡練精當。
而徐氏又提示，腎虛病人，不得純用剛燥，剛柔相濟，乃為上醫，啟發後學之功匪淺。
3
肝氣嘔逆
姜，五十七歲。
脅膈左右，懊憹不舒，有嘔逆帶血。
凡人臟腑之外，必有脈絡拘絆，絡中聚血。中年操持，皆令耗血，氣攻入絡，必有難以自明其病狀之苦。
宜宣通血分以和絡，俾不致瘀著，可免噎膈反胃。
新絳、青蔥、橘葉、桃仁、鉤藤、土蔞皮
徐批：「肝氣本居下焦，寧靜即是生陽，則逆攻入絡，以致血液瘀聚，久生變幻。通絡宣瘀熄風，理厥陰之血氣，有如此清靈松銳。」
按：氣有餘即是火，操持經營，諸多未遂所欲，氣憤填胸，擾動胃絡而溢血，主要是氣滯血瘀。
青蔥、橘葉通氣疏達，新絳活血通絡。氣動擾陽，內風掀動，故以鉤藤熄風潛陽，蔞皮清熱和陰，藥只六味，面面顧到。
4
怒氣血溢
蔣，十九歲。
衝年陰火未寧，情志易動，加怒氣火迸逆，絡血上溢，問納食不旺，氣衝血上，必撫摩氣降，血不出口，但絡中離位之血，恐致凝遏，越日必氣升湧逆矣。
杜蘇子、降香末、炒桃仁、粉丹皮（炒）、炒南楂、苡米仁、加老韭白汁。
徐批：「此證血氣平靜之後，補陰似不可少。以通為主，識力俱老。」
按：此有餘之氣，方中絕用破瘀通降，老韭白汁辛溫行氣，苡米淡滲導下，極合病機。陽升必陰以收之，徐語所見極是。否則陰陽失調，反覆多變矣。
5
氣痺內阻
李，廿八歲。暑溼氣痺，咳逆微嘔，有發瘧之象。
杏仁、白蔻仁、厚樸、絲瓜葉、連翹、象貝、射幹
按：此病者必是內蓄有積溼，外邪暑溼則從而客之，病在上焦，肺氣不利，故用開肺通結，宣溼輕清之品。
外邪往往易與內病結合，同氣相求，水流溼，火就燥，醫者不可不知此理。
6
火氣內燔
羅，六十三歲。
情懷內起之熱，燔燎身中脂液，嘈雜如飢，厭惡食物無味。
胃是陽土，以陰為用，津液既窮，五火皆燃，非六氣外客之邪，膏、連苦辛寒不可用。必神靜安坐，五志自寧，日餌湯藥無用。
人參、知母、茯神、甘草、生地、天冬、鮮蓮子
按：此病是虛勞之熱，五火皆燃，重點在心、肺與胃，灼爍津液，人參補氣生津，生地涼血清熱，蓮子清心，知母、天冬清肺腸，甘草和中，符合《內經》「勞者溫之"之旨。
耐心久服，兼以安養神志，自能奏效。
我認為此病一由五臟積勞，二由七情受傷，誠如費伯雄所言：「百憂感其心，萬事勞其形，有限之氣血，消磨殆盡矣。」
又說：「自上而下者，過於胃則不可治。自下而上者，過於脾則不可治。」
葉氏言日餌湯藥無用，須在神志寧靜安養，不爾其勞損難治，亦是醫人之老實處。
7
勞累傷氣
周，五十九歲。
瘦人液枯，煩勞動陽，氣逆衝上，漸如噎膈，衰老之象，安閒可久。
枇杷葉、杜蘇子、柏子仁、火麻仁、炒桃仁
徐批：「液枯之人，即勞動傷陽，亦須清養津液，是盞中添油法。」
按：瘦人多火，勞動傷陽，陽虛即氣虛也，液枯精虧，故用潤燥藥。
8
鬱氣脘痛
胡，十四歲。
性情執拗，鬱勃氣逆，粒米入脘即痛，父訓即若痴呆，由肝膽木橫，來劫胃土。上年入冬自愈，秋金肅降，木火不主威，非狗肉溫濁之功能，乃適逢其時耳。
夏枯草、生香附、川貝、土瓜蔞、黑梔皮、化州橘紅
徐批：「開結化痰，利氣清火，面面周到。」
按：鬱氣是實氣，氣實生火，方中夏枯草、黑梔皮、瓜蔞皮苦降清火，木強侮土，胃呆必生痰濁，故用川貝、橘紅化痰，香附行氣，氣通則脫可不痛。
葉氏又明言上次自愈，秋金肅降，天人相應之理，以闢病家非吃狗肉可愈之說。
9
穢氣不飢
李，四十歲。
臭穢不正之氣，入自口鼻，著於募原，不飢嘔逆，中焦病也，宣通濁痺為正，發散清寒為忌。
草果、檳榔、藿梗、厚樸、杏仁、白蔻、半夏、薑汁
徐批：「臭穢雖屬無形濁氣，但粘著募原，必與濁滯有形凝結，不飢嘔逆，惡寒發熱，濁邪並結堅聚，非達原飲不除。」
按：我認為此人上中焦原有溼濁內蘊，外來之穢濁，易於侵入。《周易》：同氣相求，水流溼，溼者，陰也。故用辛溫燥溼逐去之。
10
衝氣失治
吳，三十五歲。
據述咽中氣衝，即起咳嗽，經年調治，漸致食減力乏，此皆不分外因，徒受治痰治嗽之累。凡久恙當問寢食，參視形色脈象，越人謂下損及胃是已。
建中法。
徐批：「氣衝即咳，內損顯然，尚徒治痰治嗽，無怪先生鄙夷。」
按：此病是土不生金。
據我平日臨床經驗，建中湯治消化道潰瘍最合，飴易生薑，溫養胃土，桂枝通陽，白芍斂陰，甘草和中，培土生金，肺氣可以安寧。方中可加炙黃芪，餘用之屢驗。
案中評擊前醫處方失當，不學無術之輩，庸醫誤人，實可憤慨。
《葉天士晚年醫案真本》關於氣病治法較多，茲舉出數例，以為舉一反三之助而已。其中氣虛治法，氣實治法，辨證分明，立方精簡。徐氏評語，擇焉而精。
我們認為葉氏到了晚年，證治雜症，已到了爐火純青之候，方中對證下藥，清溫兼用，升降並用，補瀉並用，活潑潑地如珠走盤，對於氣之認識，有深刻見解，亦是從精熟《內經》中得來。
註：具體治療與用藥請遵醫囑！本文選摘自《鄒雲翔——中國百年百名中醫臨床家叢書》，鄒燕勤、王鋼編著，中國中醫藥出版社出版，