原創 大頭蝦 醫學界婦產科頻道
接種疫苗和宮頸癌篩查同等重要！
前幾天，閨蜜發信息和我炫耀：「我9價的HPV疫苗已經接種完啦！本小姐再也不用擔心以後得宮頸癌了！簡直是徹底解放！」
隨著2、4、9價HPV疫苗的上市，我國迎來了HPV接種熱潮。不少女性都去接種疫苗。然而，接種完HPV疫苗是不是真的可以高枕無憂了？
8月9日，在東方婦產科學論壇婦科腫瘤分論壇上，來自山西醫科大學第二醫院的郝敏教授向我們介紹了《疫苗後時代宮頸癌篩查相關問題》。
接種疫苗以後，就不用篩查了嗎？
HPV疫苗是全球第一個腫瘤疫苗，對宮頸癌的預防作用是顯而易見的。WHO推薦的宮頸癌防控策略中一級預防為HPV疫苗接種和開展健康教育。2017年ASCO也推薦接種HPV疫苗。
但，接種疫苗以後就不用進行宮頸癌篩查了嗎？
答案顯然是否定的！
首先，接種HPV疫苗是必要的。HPV疫苗可以從根本上阻斷HPV傳播，是最特異、最有效的預防措施。年齡<45歲女性，即使定期篩查，仍有必要接種HPV疫苗。
需要注意的是，HPV疫苗對已經感染了相應HPV的人群不再具有保護作用，須在高危HPV感染之前進行接種。
事實上，HPV疫苗並不能100%預防宮頸癌。
有性生活的女性，無論是否接種過疫苗，都需要定期進行宮頸癌篩查。
預防宮頸癌，要如何篩查？
了解了宮頸癌篩查的重要性，我們到底要怎麼篩查呢？
2020年7月30日美國癌症學會（ACS）制定了最新宮頸癌篩查及預防指南。指南建議如下：
開始篩查年齡：25歲；
25-65歲的女性：首選5年1次單獨HPV檢測；如果無法進行HPV一線篩查，可5年1次HPV檢測和細胞學聯合篩查，或3年1次單獨細胞學檢查；
>65歲的女性：在過去25年沒有子宮頸上皮不典型增生 II+（CIN II+）的病史，且在65歲之前的10年內紀錄了陰性篩查結果的前提下，停止任何形式的宮頸癌篩查；
子宮切除術後的女性，沒有宮頸且在過去25年中沒有CIN II+病變，不應進行篩查；
接種HPV疫苗的女性與未接種HPV疫苗的女性篩查方法相同。
宮頸癌篩查面臨的3個問題
目前，宮頸癌篩查面臨3個主要問題：
1、進行陰道鏡檢、活檢等有可能導致女性出現生殖問題，特別是早產；
2、陰道鏡檢、活檢和治療等臨床操作會對女性身體造成不適；
3、宮頸癌篩查得到的假陽性結果會造成女性的焦慮。
HPV疫苗接種後需要關注五個問題
問題1：對HPV檢測的影響
HPV疫苗不能覆蓋所有高危型HPV亞型，已接種疫苗女性中的HPV亞型分布與未接種HPV疫苗的女性不同。
研究表明，在自然感染期間，多種不同型別HPV之間可能存在競爭。即便接種了疫苗，清除相應的某些HPV亞型後，其他HPV亞型可能會佔據其生態位點。
接種疫苗的女性可以免疫高風險HPV病毒亞型，而非疫苗所覆蓋的HPV亞型感染而導致的宮頸癌比例可能升高。
在已接種HPV疫苗的女性中，非HPV16、18型感染的女性人數佔低級別細胞學異常女性總數比例明顯升高。
因此，已接種疫苗的HPV陽性人群的分型間問題面臨嚴峻挑戰。HPV16、18型分流策略需要重新評估，是否有更合理的分流方法尚需進一步研究。
問題2：可能會使細胞學檢查的陽性率降低
Gertig等發現與未接種的女性相比，接種的女性中高級別細胞學塗片數量顯著降低。Palmer等研究顯示，完整接種疫苗的婦女中，所有類型異常細胞學結果顯著降低。
這些研究表明，採用細胞學檢查時，細胞學技術人員將面臨越來越多的正常細胞學塗片，細胞學假陰性率提高，細胞學檢查在宮頸篩查中的陽性預測值降低。
問題3：HPV疫苗的型別限制性
已上市的HPV疫苗並未覆蓋所有已知HPV高危型別，雖然全球大樣本分析數據顯示大約70%的宮頸癌由HPV16、18導致，90%的宮頸癌由7種HPV高危型別引起。
9價疫苗預防宮頸癌的有效性可達到90%，但由於無法覆蓋所有亞型，無法達到100%的預防效果。
除此之外，HPV亞型分布具有很強的地域性。HPV16、18是我國致癌率最高的HPV亞型，但還有HPV52、58亞型，尤其是HPV52亞型在我國部分地區的感染率超過了HPV16亞型。因此，HPV疫苗對宮頸癌發病率的降低效果可能存在地域差異。
問題4：HPV疫苗的預防作用不確定
很多癌前病變不會進展成癌症甚至自愈，因此並不確定已有疫苗是否對預防宮頸癌真正有效。
問題5：HPV疫苗有效時間不確定
疫苗的有效時間仍未確定，即使根據模型預測其有效期為20年，在推薦年齡（11-12歲）完成三針接種，疫苗保護期只到31-32歲。
雖然近年來宮頸癌有年輕化趨勢，但40-60歲仍是主要高發期。
因此，針對是否需要優化疫苗接種流程、在特定時間段加強免疫仍需進一步探討。
總之，HPV疫苗接種從源頭上「遏制」了宮頸癌，有效降低宮頸癌的發病率，是女性預防宮頸癌的有效方式。
但現有的HPV疫苗不能清除已有的HPV感染或覆蓋所有的致癌型別。篩查仍是目前預防宮頸癌的主要手段，疫苗與篩查聯合使用能更有效降低女性患宮頸癌的風險。
女性朋友們，接種疫苗+定期篩查才是王道，切勿抱僥倖心理！
本文首發：醫學界婦產科頻道
報導專家：山西醫科大學第二醫院 郝敏
本文整理：大頭蝦
責任編輯：唐穎
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