醫療保障工作是惠及千家萬戶的民生工程、民心工程。自2018年10月26日省醫保局成立以來，全省各級醫保部門深入學習貫徹習近平總書記重要講話、重要指示批示精神，認真落實省委、省政府部署要求，牢固樹立以人民為中心的發展思想，不斷深化醫療保障制度改革，加快構建多層次醫療保障體系，積極擔當作為，勇於攻堅克難，努力走在前列，在醫保扶貧、多重保障、優化服務、帶量採購、醫保支付、基金監管等方面推出了諸多創新舉措，全省各地醫保惠民措施亮點紛呈，不斷提升了人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
□朱波 吳江 杜誠樸
亮點一：醫保扶貧
精準識別，確保不漏一人、應保盡保
德州市以「網際網路+」為依託，靶向治療、精準施策，在3個縣市區開展「網際網路+」健康扶貧試點，開發了德州市網際網路健康扶貧平臺，將貧困人員的參保信息、健康狀況、門診慢病和「兩病」用藥情況及幫扶人員信息、家庭籤約醫生等數據整合錄入平臺，實現對貧困人員精細化管理。
聊城市創新建設了醫療保障大數據精準防貧系統，接入扶貧辦、民政、殘聯、公安等有關部門的數據，構建致貧風險預測模型。針對全部參保人口，基於個人的貧困等級、患病情況、醫療費用、收入情況、教育水平、固定資產狀況等九大因素，依據權重比例精確測算每個人的「致貧風險分值」，從而輔助各部門及時制定、落實針對性強的幫扶舉措，綜合施策、協同作戰。
打通服務困難群眾的「最後一公裡」
日照市在全省率先實現貧困人口「一站式」結算。市內住院時，脫貧享受政策人員可直接享受基本醫療保險、大病保險、醫療機構減免、醫療救助、扶貧特惠保險等待遇「一站式」「一單制」「一窗口」即時結算報銷，低保和特困人員的醫療救助、重特大疾病救助待遇同步納入。今年9月底又實現省內就醫「一站式」即時結算，有效解決了墊資多、跑路多、周期長的群眾就醫難題。
濟寧市抓實醫保扶貧基層網絡，如兗州區構建打造了「10個鎮街醫保站為支點，4+10家定點醫療機構醫保處為格，326個定點衛生室為網」的立體化醫保管理服務體系。同時，強化與基層醫療機構協作，根據貧困人口慢性病就醫需求，將門診慢性病診療服務權限下放到所有鎮街衛生院、服務中心，貧困人口實現普通門診不出村，常見慢病不出鎮。
威海市以保障參保群眾特別是偏遠地區、行動不便等貧困人口便利享受醫保服務為目標，以「送政策」「送藥品」「送服務」「聽民意」的「三送一聽」為主要內容，建立「醫療保障基層服務工作隊」，為貧困人口提供「一對一」的醫療保障服務，及時為群眾上門宣傳普及醫保政策，指導其規範就診和合理就醫，為享受門診慢病待遇的群眾複診和送藥，形成綜合、連續、協同的全鏈條服務。
亮點二：多重保障
探路「網際網路+醫保+醫療+醫藥」慢病管理新模式
泰安市以慢病健康管理為切入點推動「三醫聯動」，建立全國第一家慢性病網際網路醫院，開出全國第一張網際網路醫保結算單，籤訂全國第一個網際網路醫院醫保服務協議，蹚出一條「網際網路+醫保+醫療+醫藥」慢病管理的新路子。目前，泰安市中心醫院等17家公立醫療機構，建設了慢病服務中心，患者就醫購藥辦理時限由原來的兩三個小時縮短為15到30分鐘。今年2月份，在新冠肺炎疫情防控處於最吃勁的關鍵時刻，該市以微醫泰山網際網路醫院為依託，率先打通線上醫保支付，慢病患者足不出戶即可享受到專家複診、在線報銷、送藥上門等全程服務。截至10月底，全市已實現慢病患者線上醫保支付1.9萬人次，結算醫療費用609萬元，統籌基金支付331萬元。
推進長護險，呵護「夕陽紅」
青島市於2012年7月在全國率先建立長期醫療護理保險制度。8年多來不斷創新完善，逐步形成政府主導、社會參與、市場化發展的良好格局，有效破解老齡化護理難題。2020年支付4.72億元，服務失能失智人員2.82萬人，提供上門服務225萬小時，購買的護理服務是二、三級醫院住院服務量的14倍。今年以來，青島著力擴大居民受益範圍，提高居民護理保險待遇，將一、二檔居民巡護費用標準分別提高800元和1000元，達到每年3000元和2500元，推動保障人群由城鎮職工向城鄉居民延伸。在全國率先將輕中度失能失智人員及高危人群納入保障範圍,舉辦26期照護人員培訓班，確定10個社區為「認知症友好社區」，推動保障內容由「治療」向「延緩」拓展。
亮點三：優化服務
「網際網路+醫保」服務模式破題起勢
濟南市依託山東省網際網路醫保大健康服務平臺，整合各方資源，創新醫保、醫療、醫藥「三醫聯動」管理機制，為全市失能人員、慢病患者、困難群體和60歲以上老人，提供網上問診、慢病續方、醫保結算、幫辦代辦、送藥上門、出行幫扶等一體化、專業化服務。
另一方面，將定點網際網路醫院納入醫保支付平臺監管，對發展成熟、符合條件的網際網路醫療費用及時納入醫保支付，探索適合網際網路醫院發展的醫保支付方式。
青島市建設「網際網路+醫保」智慧大廳，方便患者線上「一站式」就醫購藥。推廣醫保電子憑證，全市274萬人已激活，6000多家醫藥機構支持購藥。大力推廣網上辦、掌上辦、電話辦、郵寄辦等方式辦理醫保業務，34項醫保服務事項100%可以「網上辦」，88%可以「零跑腿辦」，60%可以「馬上辦」，辦理時限整體壓縮72%，辦理材料精簡82%。
醫保經辦服務標準化、規範化、便捷化
濰坊市率先實施山東省醫療保障經辦服務規範系列地方標準，18類45項醫保經辦事項逐一規範統一，市、縣醫保服務大廳均實行「前臺綜合受理、後臺分類審核、統一窗口出件」集成化辦理模式，辦事環節壓減52.5%、材料精簡58.6%、時限壓縮73.7%。集中研究制定了異地就醫轉診轉院、異地居住就醫承諾備案制和普通門診籤約管理3個制度規範，切實解決群眾就醫報銷不方便等問題。
推動「市域一體」醫保服務體系建設
菏澤市持續推動「市域一體」醫保服務體系建設，大力提升醫保服務便捷性、均等性、可及性。一是創新推行醫保報銷「市內無異地」，6月1日起，參保人員在全市公立醫院跨縣區住院就醫無需辦理任何手續，全部實現出院即時結算報銷。二是率先推出醫保關係跨縣區轉移接續「同城通辦」，不再需要參保單位或個人「兩頭跑腿」。截至11月底，全市已辦理醫保關係轉移4237人。
亮點四：帶量採購
七市聯盟招採取得積極成效
淄博市醫保局兩次牽頭結成七市招採聯盟，5月份，成立了淄博—青島—東營—煙臺—威海—濱州—濰坊七市聯盟，11月份，成立了淄博—青島—東營—煙臺—威海—濱州—德州七市聯盟。招採規格、數量、金額創造了全國地級市之最。首次低值耗材聯合採購，19種規格的低值醫用耗材平均降價幅度36.1%，單個產品最高降幅72%，多個品種創下全國範圍內地市級聯合採購最低價，為七市節約資金約1.42億元，其中淄博市2000餘萬元。11月14日，骨科創傷類和血液透析類高值耗材帶量採購，擬中選骨科創傷類單個產品最大降幅達94%，平均降幅67.3%;血液透析類單個產品最大降幅66%，平均降幅35.2%，多個品種創下全國聯合採購的最低價。預計七市年節約資金約5.61億元，其中淄博市8017餘萬元。
拓展魯南經濟圈藥品耗材招採工作新方向
2020年，臨沂市作為魯南經濟圈首任輪值市，臨沂市醫保局結合當前實際，充分發揮牽頭作用，積極推動魯南經濟圈四市公立醫療機構藥品(耗材)採購聯合體成立，通過實施藥品耗材招採工作帶份額聯動、帶量跟標等政策，第一批共推動26種藥品、18類耗材400多個產品價格政策聯動，預計年可為魯南經濟圈四市3000多萬參保群眾減輕醫藥負擔近2億元，極大地推進了聯盟市價格招採的進度，也得到醫療機構和相關企業的廣泛認同。
亮點五：中醫藥創新發展
十二省中藥(材)採購聯盟成功落地濟南
今年10月，十二省中藥(材)採購聯盟成功落地濟南。11月，第二屆世界中醫藥網際網路產業大會在濟南舉辦，逐步開展中藥(材)區域性訂單式種植、採購、交易，推動中藥藥材、飲片和配方顆粒等中藥全品類交易從線下走到線上。此外，濟南市建立中醫藥線上服務體系和推廣體系，開展區域性網際網路預約、智能繳費、藥師審方、藥物配送等服務，實現處方流轉、在線醫保支付、智能煎藥和配送上門一體化服務;支持中藥院內製劑網際網路推廣，網際網路醫院開具本院(或與實體醫療機構組建的醫聯體內)經省級藥品監督管理部門批准的治療性醫院中藥製劑，按規定納入基本醫療保險支付範圍。
「日間病房」破解中醫治療「不住院不能報銷」難題
棗莊市積極發揮中醫診療優勢，首批將16類65種符合住院條件的、且以中醫治療為主的病種納入「日間病房」醫保結算模式。符合住院條件經評估後非治療期間不需在院的病人，在當日治療結束後，經醫療機構允許後可以回家休養，按規定給予醫保報銷結算。一些頭痛、腰痛等中醫治療期間可以回家的患者，不受「不住院不能報銷」的限制，從根本上縮短了患者住院等候和治療時間，降低了患者醫療費用負擔，節約了醫保基金支出。
濱州市於2020年1月1日正式啟動中醫日間病房、中醫優勢病種兩個改革項目。「中醫日間病房」改革項目涉及6大類27個病種類別，以中醫適宜技術、中藥飲片治療為主，患者接受治療按普通住院進行結算，佔用床位的，半價收取床位費，需觀察護理的，按Ⅲ級護理半價收取護理費，同步規範輔助檢查項目，減輕患者負擔。中醫優勢病種改革項目涉及15個中醫手術類病種，實行病種定額付費，適當提高醫療機構盈利水平，鼓勵使用中醫手段治療，合理控制費用，促進中醫傳承。
亮點六：醫保支付
嚴守「以收定支」，推行按病種分值付費
東營市在全國率先建立了基金總額控制和分值總量控制「雙控」下的按病種分值付費醫保支付方式。
該支付方式就是嚴守「以收定支」原則，通過大數據分析確定全市住院病種，再根據病種間費用比例關係，確定不同疾病分值，醫保部門根據醫保基金支付能力核定每分值價值，進而與醫療機構進行結算。在具體工作中，準確把握6個環節，具體包括：一是精算加協商，做好關鍵參數設置;二是居民加職工，縮小人群係數差距;三是公式加階梯，建立分值折算機制;四是人工加智能，引導準確規範診療;五是預結加清算，實現預算合理獎勵;六是系統加模擬，確保結算準確無誤。
推進DRG付費支付方式改革全面起勢
煙臺市被列為DRG付費省級試點以來，按照「規範管理、模擬運行、實際付費」三步走思路，推進醫保DRG付費支付方式改革加速推進。
突出「三個支撐」。一是信息系統支撐。全省首家建成醫保獨立信息系統，運行效率提高3倍以上。全省首家實現醫保智能結算系統對接所有定點醫院HIS系統，實現了病案、處方及進銷存等數據定時傳送。新建智能監管系統，實現對醫院事前、事中、事後監管。新建DRG付費綜合結算管理系統，實現付費全過程智能化管理。二是基礎數據支撐。科學確定各病種付費標準需要測算海量數據，煙臺市採集256家定點醫院近3年的350多萬條病案數據、7億多條結算數據，劃分病種641組，完成權重及費率測算。三是標準化支撐。15項國家醫保標準化信息業務編碼落地實施，建立6000多家定點醫藥機構和3.3萬名醫保醫師(護士)信息庫。
對精神疾病患者實行按床日付費
為探索建立符合重症精神病住院患者臨床診療特點的基本醫保支付方式，菏澤市於今年7月1日起對精神類疾病需長期住院的患者實行按床日付費，即患者在住院治療中，根據病情進展情況進行時間分段，各段按床日費用定額結算，出院後按實際天數進行核算的付費方式。此前摸底，精神疾病患者平均住院56天，日均費用291元，日均報銷費用221元。實行按床日付費後，可有效控制不合理費用支出，據測算，每年可減少醫保基金支出約5500萬元。
亮點七：基金監管
探索「智慧監管」新模式
煙臺市統一建設開發醫保智能櫃員、智能結算、智能審核、個人帳戶管理、銀保基金管理五大智慧醫保管理平臺。在全省首家實現了醫保智能結算平臺對接所有定點醫療機構HIS系統，實現病案、處方及「進、銷、存」等信息數據定時傳送，杜絕醫院人工操作幹預。加強對醫療機構原生數據與醫保系統的比對分析，全面了解、掌握醫療機構基金運行、使用情況和基金年度預算執行情況。2020年，全市累計查處違法違規醫藥機構953家，暫停醫保結算和服務協議93家，解除服務協議269家，行政處罰8起，移交司法機關1起，處理醫保醫師70人，追回違規基金3272萬元。
濰坊市堅持構建「五橫五縱」基金智能監管系統總體思路，組織實施事前事中雙提醒雙審核、知識圖譜、無感人臉圖像識別、大數據風控、稽核與監控聯動等五大創新舉措，初步實現了全域覆蓋、全面應用，監管效能大幅提升。目前，建成了6大類203條規則20餘萬條明細的審核規則庫，進銷存監管模塊接入46家定點醫療機構，知識圖譜模塊上線41個病種組、覆蓋800餘個常見病、多發病診斷，上線應用成群結隊住院、雷同病例等13個風控數據模型，無感人臉圖像識別新技術在13家定點醫療機構上線運行。
努力構建醫保基金監管信用體系
2019年，東營市醫保局積極爭取省醫保局、國家醫保局支持，被國家醫保局納入全國17個市醫保基金監管信用體系建設試點範圍，是山東省唯一入選試點城市。目前，東營市建立了涵蓋定點醫療機構、定點藥店、醫保醫師、醫保藥師、參保人、參保繳費單位、藥品和耗材供應商等具有東營特色的醫保基金監管信用體系，實現全部7類醫保參與主體的信用監管全覆蓋。醫保基金信用評價管理實現「全覆蓋」，智能監控與信用管理對接實現「全天候」，東營市在信用監管上探索出一條可推廣、可借鑑的新路子。