原創 周鵬 醫學界心血管頻道
最全指南解讀，看這篇就夠了！
歐洲多國新型冠狀病毒性疾病（Covid-19）疫情反彈正在進行時，在「滄桑歲月，機會無限（Challenging Times, Infinite Possibilities）」的主題下，為期3天、世界規模最大的心血管疾病學術會議歐洲心臟心臟協會（ESC）科學年會在線上如期進行。
8月29日，ESC分別在其官方雜誌《European Heart Journal，EHJ》和網站上同步在線發布了「非ST段抬高的急性冠脈症候群」、「心房顫動」等四大指南。本文特邀請京東方健康服務事業群周鵬醫生對《2020 ESC無持續性ST段抬高型急性冠脈症候群管理指南》的重中之重部分即15個「關鍵信息」予以述評，以饗讀者。
註：本述評中「無持續性ST段抬高的急性冠脈症候群（NSTE-ACS）」等同於「非ST段抬高的急性冠脈症候群」。
1
診 斷
胸部不適是NSTE-ACS患者啟動診斷和治療級聯的主要症狀。
心肌水平上的病理相關性是心肌細胞壞死（通過肌鈣蛋白釋放來衡量），或者更常見的無細胞損傷的心肌缺血（不穩定型心絞痛）。
不穩定型心絞痛患者的死亡風險在很大程度上較低，從積極的藥物治療和侵入性方法中獲益相對較少。
周鵬醫生點評：
從心臟驟停、心源性休克、急性心梗、不穩定型心絞痛、穩定性心絞痛症候群到無症狀性心肌缺血，冠心病是一個範圍廣泛的、連續的疾病病譜。
NSTE-ACS分為非ST段抬高的急性心梗即NSTEMI和不穩定型心絞痛兩種情況，在整個急性冠脈症候群（ACS）中，NSTE-ACS佔50%-75%。NSTE-ACS是一個可以治療和長期控制的疾病。
NSTE-ACS的診斷和評估是一個挑戰，即使在有經驗的醫院，ACS的漏診率也高達2%。
誤診，長期給患者帶上一頂「冠心病」的帽子，造成不必要的經濟和精神損失；漏診，對患者來說是一個悲劇。
2
肌鈣蛋白分析
目前，在NSTE-ACS的早期診斷方面，高靈敏度的肌鈣蛋白（hs-cTnT/I）檢測優於敏感性較低的其它檢測方法，因為hs-cTnT/I檢測以等同的低成本提供更高的診斷準確性。
值得注意的是，心梗以外的許多心臟病理改變也會導致心肌細胞損傷，引起心肌肌鈣蛋白水平升高。
周鵬醫生點評：
hs-cTnT/I的檢測，有最佳的「費用-效益比」。
hs-cTnT/I對心肌壞死和損傷的敏感性高，但特異性就比較低，易導致把臨床其它引起hs-cTnT/I升高的情況誤診為NSTE-ACS。
3
其它生化標記物
當hs-cTnT/I與其它生化標記物聯合使用時，其他生物標誌物可能在特定臨床背景中具有臨床相關性。
心梗後肌酸磷酸激酶的同工酶MB（CK-MB）下降更快，可能為早期再梗死的診斷提供附加價值。
在無法進行hs-cTn/I檢測的情況下（這種情況越來越少見），推薦常規使用Copeptin作為早期排除心梗的附加生化標記物。
周鵬醫生點評：
肌鈣蛋白升高速度快，持續時間長；CK-MB升高速度慢，持續時間短（見下圖），因此，CK-MB是臨床上判斷是否為再梗死的重要生化指標。
4
快速診斷或排除方法
由於在發病時檢測心梗具有較高的敏感性和診斷準確性，使用hs-cTn分析可縮短第二次cTn評估的時間間隔。
推薦使用0小時/1小時（0 h / 1 h）肌鈣蛋白檢測方案（最佳選擇，即在0 h和1 h抽血）或0 h / 2 h方案（次優選擇， 0 h和2 h抽血）。
選擇排除或診斷心梗的最優閾值：最低敏感性（事實上是指設定的hs-cTn閾值水平很低）和99%的陰性預測值（NPV）、最低的70%的陽性預測值（PPV）。
將0h/1h和0h/2h檢測肌鈣蛋白與臨床和心電圖結果結合使用，可以識別早期出院和門診管理的患者。
周鵬醫生點評：
1）心梗（有心肌的壞死或損傷）發生後，1-6小時內就可探測到hs-cTn。hs-cTn水平在24小時達到峰值，7-14天後才能回到基線水平。因此有的教科書和指南建議起病後3-6小時或心電圖有改變時才重複測hs-cTn。
本版新指南明確指出：0 h / 1 h抽血查hs-cTn是最佳方案，0 h / 2 h是次優先選擇。
2）由於ACS是危險但有可治的病，因此，hs-cTn的閾值設得很低，其目的就是不放走一個可疑的患者，同時，如果連續測得的hs-cTn都在閾值以下，高達99%的NPV，可以放心排除診斷。
5
混雜因素的hs-cTn
除了存在或不存在心梗外，有四種臨床情況可影響血液循環中hs-cTn的濃度。
年齡（非常年輕的健康人和健康的老年人之間,濃度差異可達300%）；
腎功能障礙（在很高和和很低eGFR值、其它方面健康的患者之間，濃度差異高達300%）；
胸痛發作的方式：影響也是是很大的（差異大於300%）；
性別方面：有一定影響（差異40%）。
周鵬醫生點評：
除心梗外，臨床上引起引起hs-cTn的原因不少，肺栓塞、膿毒血症、甲亢等都可以直接或間接影響心肌而導致hs-cTn升高，因此hs-cTn的對冠心病心梗的特異性不強，陽性預測值不高，需要考慮或排除引起hs-cTn升高的眾多原因。
6
缺血性風險評估
初始hs-cTn水平和心電圖改變為臨床增加了短期和長期死亡方面的預後信息。
hs-cTn水平越高，死亡風險越大。
由於是響預後並且是GRACE危險評分（對死亡或心梗的預測，要有由於醫生的主觀判斷）關鍵要素，
對所有NSTE - ACS患者也應測定血清肌酐和值。利鈉肽可能提供進一步的預後信息和可能有助於危險分層。
周鵬醫生點評：
hs-cTn水平有比較好的預後預測價值，但需要結合心電圖、血肌酐和eGFR等多種要素進行綜合判斷。
7
出血風險評估
包括最近在高出血風險（HBR）患者中進行的高出血風險學術研究（Academic Research Consortium for High Bleeding Risk，ARC-HBR）是一種實用的方法。
這些患者以前被排除在雙聯抗血小板治療（DAPT）持續時間或強度的臨床試驗之外。PRECISE-DAPT評分對大出血有適當的預測價值，可用於有關DAPT持續時間的指導和知情決策。
它們（出血風險的評估）在改善病人預後方面的價值尚不清楚。
周鵬醫生點評：
抗血小板、抗血栓和抗凝與出血風險之間，始終是一個兩難的境地（Dilemma）。
醫生的職責，就是代表患者的最大利益，在「最佳費用-效益比」、「最佳風險-得益比」之間，為患者找一個在現有循證醫學證據基礎上的最佳平衡點。
8
無創評估
即使排除了心梗後，根據臨床評估需要仍可選擇無創或有創影像學檢查。由於掃描正常可排除冠狀動脈疾病，CT冠脈造影（CCTA）可能是臨床上對低到中度不穩定心絞痛可能性者的一種檢查選擇。
在排除ACS（通過排除冠狀動脈疾病）方面CCTA有很高的陰性預測值（NPV），而且對於急診科的ACS驗前概率低到中度且CCTA結果正常的者，預後預測價值非常好。
此外，前期CCTA成像降低了高危患者有創冠脈造影（ICA）的需要。
在風險評估的基礎上，磁共振負荷成像、負荷超聲心動圖或核素掃描也是一種選擇。
周鵬醫生點評：
NSTE-ACS是緊急情況，應根據患者的臨床表現、心電圖和hs-cTn結果進入相應的臨床路徑。在胸痛患者中，CCTA對ACS的敏感性近100%，特異性為54%，因此陰性預測值（NPV）也接近100%，但陽性預測值僅17%。所以在ACS背景，CCTA僅用於輕到中度風險患者的排除診斷。
9
有創性方法的危險分層
基於hs-cTn測量、GRACE風險評分>140以及動態的新ST段改變或推測的ST段改變可改善主要不良心臟事件和早期生存，建議早期常規在入院24小時內採用有創方法診治NSTEMI。
根據血流動力學狀態、心律失常情況、有無急性心力衰竭或持續性胸痛等，對高度不穩定的患者，需要立即進行有創血管造影。在所有其他臨床表現中，可根據無創測試或臨床風險評估來選擇有創方法。
周鵬醫生點評：
對NSTE-ACS，對所有心血管疾病患者，如果不能控制「兩個不穩定」，即血液動力學不穩定和心電不穩定，沒有任何含糊，趕緊訴諸於有創方法和手段——這是不變「金科玉律」。
10
血運重建策略
NSTE-ACS患者PCI的主要技術方面與CAD其他表現的有創評估和血運重建策略沒有區別。
在接受有創評估的NSTE-ACS患者中，無論是否採用PCI均推薦橈動脈通路。
多支血管病變在NSTE-ACS中是常見的，血運重建的時間和完全性應根據所有狹窄、年齡、一般患者情況、合併症和左心室功能等具體情況來決定。
周鵬醫生點評：
NSTE-ACS患者血運重建策略沒有特殊性，根據患者的具體情況而定。
11
非阻塞性冠狀動脈的心梗
非阻塞性冠狀動脈疾病的心梗（MINOCA）包含了一組不同的潛在病因，可能包括冠狀動脈和非冠狀動脈的病理情況，後者包括心臟和心臟外疾病。目前的共識中，MINOCA排除了心肌炎和Takotsubo症候群。
心臟磁共振成像是一個關鍵的診斷工具，因為它在85%以上的患者中確定了潛在的原因和隨後適當的治療。
周鵬醫生點評：
在看脂肪組織浸潤、澱粉樣變、炎症反應、心肌病、存活心肌等方面，核磁共振有很多優勢。近年來，心臟核磁共振顯像技術發展很快，但核磁共振顯像所用的時間比較長，限制了其在急診背景的應用。
12
自發冠狀動脈夾層
自發冠狀動脈夾層（Spontaneous coronary artery dissection，SCAD）定義為一種非動脈粥樣硬化、非創傷性或醫源性的、繼發於滋養管出血或內膜的撕裂的冠狀動脈壁剝離，它佔所有ACS的4%，但有報導在60歲以下的婦女中發生率很高（據報導可佔這個人群ACS的22%-35%）。
冠狀動脈內顯像對診斷和治療導向有重要意義，醫學治療仍有待確定。
周鵬醫生點評：
因為有天然雌激素保護，更年期前存在自然月經周期的中青年女性，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌梗死的低危人群，這個人群，除了「被得冠心病心肌梗死」外，實際上永遠不會有冠心病的心梗（見下圖），但不能掉以輕心的。
要牢記的是，儘管這個人群是冠心病ACS的低危人群，但在這個人群中，有種整個人群中比較少見的情況相對多見，這就是：「自發冠狀動脈夾層（SCAD）」。
13
使用P2Y12受體抑制劑預處理
對於冠狀動脈解剖結構不清楚和有創管理正在計劃中的NSTE-ACS患者，由於缺乏既定的益處，不推薦使用P2Y12受體抑制劑進行常規的預處理。但是，可以根據病人的出血風險，在特定的情況下考慮。
周鵬醫生點評：
沒有明確的得益，不輕易用藥。
14
治療後抗血小板治療
除非有禁忌症，一般建議使用P2Y12受體抑制劑和阿司匹林組成的雙聯抗血小板治療（DAPT）治療12個月，而不考慮支架類型。
DAPT持續時間可縮短（<12個月）、延長（>12個月），DAPT也可通過切換藥物或降級來修改。這些決定取決於對個體患者的臨床判斷，由患者的缺血和出血風險、不良事件的發生、合併症、聯合用藥和各自藥物的可用性所驅動。
周鵬醫生點評：
支架後「雙抗」1年是個基本原則，但延長、縮短等實際上也是患者的依從性和「費用-效益」等因素決定。
15
三重抗凝治療
在至少6%-8%的PCI患者中，需要長期口服抗凝，並且應該繼續服用抗凝藥。
當患者符合條件時，非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOACs）在安全性方面優於維生素K拮抗劑（VKAs）。
DAPT加NOAC的推薦劑量用於預防中風。
單抗（SAPT）（優選氯吡格雷，在現有試驗中超過90%的病例選擇）被推薦為短至1周的三抗（TAT）（NOAC和DAPT）後近12個月的默認策略。
當缺血風險超過出血風險時，DAPT可延長至1個月。
周鵬醫生點評：
「雙抗」基礎上再加抗凝，最大的擔憂是增加的出血風險，這是「風險-得益比」問題。在我國，在非急診背景，讓患者或患者家屬充分知情並在此基礎上做出充分知情選擇，尤為重要。
專家簡介
周鵬醫生
周鵬 ，男，臨床醫學博士、哲學博士、心血管內科副主任醫師，留美博士後、研究員，北京明德國際醫院內科主任。周鵬醫生是《西南醫科大學學報》特約編委，中華醫學會急診醫學分會心肺復甦學組委員，中國抗衰老促進會慢病防控工作委員會專家組常委，美國心臟協會會員，美國生理學會會員，美國心臟驟停基金會義務教員，美國科研協會會員，國際心電學會官方雜誌Journalof Electrocardiology 和歐洲心臟協會官方雜誌CardiovascularResearch等國際專業期刊的論文評閱人，Journal of Cardiovascular Disease Research（JCDR）總編輯、美國華裔心臟協會（CNAHA）學術/教育委員會主席（2012-2018）、公共健康教育部部長（2018-）。
從2007年以來，49篇科研摘要被美國心臟協會（AHA）科學年會接受並已發表在美國的《Circulation》雜誌增刊上。
本文首發：醫學界心血管頻道
本文專家：北京明德國際醫院內科 100015 周鵬
原標題：《非ST段抬高心梗如何診斷？15點總結最新指南！| ESC 2020》
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