2個心梗,一個1分鐘確診,一個30分鐘確診,醫生水平差別大?

2020-11-30 澎湃新聞

原創心血管王醫生心血管王醫生

急診來了兩位胸痛患者，都是男性，年齡都是50歲左右：

其中一個患者，醫生看了一眼心電圖，問了幾句，就確診說：心肌梗死，必須馬上開通血管。造影顯示確實心臟一根大血管堵塞了；證實了醫生的診斷。

而另一位患者，醫生詢問後，說懷疑心肌梗死，但需要等抽血化驗結果，才能確定是不是心肌梗死。等抽血心肌酶結果回報後，醫生說就是心肌梗死。

那麼為什麼都是心肌梗死，一個看一眼心電圖就能確診，而另一個還得等抽血化驗心肌酶才能診斷，需要等幾十分鐘呢？這樣會不會耽誤患者病情，是醫生水平有問題嗎？

一、心肌梗死根據心電圖分為兩種

目前我們心血管醫生診斷心肌梗死，根據三個指標：症狀、心電圖、心肌酶。

症狀就是患者的不舒服，比如胸痛、心前區疼痛，伴大汗、胸悶憋氣等等症狀持續不緩解。這是比較典型的心肌梗死的症狀。但單純靠症狀肯定不能診斷心肌梗死，因為症狀只是患者的自我描述，誤差很大，一方面心肌梗死有很多表現，一方面每個人對於症狀的敏感性不一樣，再者每個人的語言表達能力不一樣。所以單純靠症狀診斷心肌梗死，肯定不可靠，必須有客觀指標，那就是心電圖或心肌酶。

症狀、心電圖、心肌酶這3個指標中只要能滿足2個指標，那麼就能診斷心肌梗死。

當患者有心肌梗死症狀的時候，第一時間肯定要做心電圖，心電圖有兩種情況

1、心電圖ST段抬高型心肌梗死

當發生這種心肌梗死的時候，心電圖會有一個動態演變過程，專業術語講就是T波高尖、ST段抬高、ST段回落、T波倒置、Q波形成這樣一個發展過程。這種心肌梗死，一般就能通過症狀＋心電圖確診，因為這種心肌梗死的心電圖比較典型，可以說一眼就能看出來是不是心肌梗死。

2、心電圖非ST段抬高型心肌梗死

這種心肌梗死，心電圖並沒有上述ST段抬高型這種表現，一般只是ST段壓低的表現，和平時的心肌缺血基本上一樣。這時候單純靠症狀＋心電圖，我們無法判斷是不是心肌梗死，但基本上可以確定是不是心肌缺血。所以我們起了另一個名字：急性冠脈症候群。也就是我們雖然可以初步判斷就是心肌缺血，但還不能確診心肌梗死，也不能排除心肌梗死。於是就需要抽血化驗心肌酶，心肌酶的化驗需要時間，所以，只有等心肌酶或肌鈣蛋白化驗結果回報後，我們才能確診或排除心肌梗死。

第一位患者屬於ST段抬高型心肌梗死，所以做完心電圖，結合症狀就能確診；而第二位心肌梗死患者屬於非ST段抬高型心肌梗死，所以，必須等心肌酶回報才能確診。如果心肌酶正常，那麼就可以排除心肌梗死。

二、心肌梗死分秒必爭，診斷時間延長會不會耽誤搶救

上述兩種心肌梗死，一個診斷迅速，一個診斷相對較慢；那麼這種診斷較慢的心肌梗死，會不會耽誤搶救黃金時間？

我們上面說了心肌梗死包括兩種，ST段抬高，以及非ST段抬高，再加上一種不穩定性心絞痛，這三種疾病，統稱為急性冠脈症候群。也就是這3種疾病的症狀相近，且危險程度接近，或幾乎一樣，但又屬於三個不同類型的冠心病。

只要我們考慮急性冠脈症候群，不需要明確是3種的哪一種的時候，我們就需要第一時間給患者服用阿司匹林＋替格瑞洛或氯吡格雷；從這一點上講，搶救的第一步是一樣的，並沒有耽誤。

至於要不要開通血管，肯定是有區別的：

1、ST段抬高型心肌梗死：因為確診迅速，且能直接診斷血管堵塞了，所以可以直接做手術開通血管，或直接溶栓治療，越早越好，一般不會耽誤。

2、非ST段抬高型心肌梗死：在心肌酶化驗結果出來之前，我們很難確診是不是心肌梗死，不能確診血管是否堵塞。所以肯定不能去開通血管，所以不能溶栓或支架；等到心肌酶回報後，如果是心肌酶高，是心肌梗死，那麼這種心肌梗死的性質決定了不能溶栓。至於要不要支架，需要根據多維度評分，綜合考慮後決定手術開通血管的最佳時機，所以也沒有耽誤病情。如果心肌酶不高，那麼就不是心肌梗死，而是不穩定心絞痛。

3、不穩定性心絞痛：肯定不能溶栓，因為血管沒有堵塞，要不要支架，原則就是先用藥物控制病情，待心絞痛控制後，再造影，根據造影結果決定是否支架；如病情不穩定，可以根據具體情況，隨時造影，看看血管到底什麼樣子。