7個月的嬰兒，因為咳嗽被帶到附近的中醫門診部看病，開了幾劑膏藥沒好，然後做了兩次灌腸，灌腸後孩子哭的很厲害，第二天突然身亡。
這是今天微博上看到的新聞。
在進一步調查明確死亡原因之前，我們無法斷定這個孩子就是灌腸導致的死亡，但可以確定的是，灌腸對這個孩子是不必要的，而且是有導致死亡風險的。
關於兒童灌腸治療，我在2015年寫過一篇文章，很有必要重溫一下，以下是原文，略有刪改。
灌腸治療在一些地區很流行，而且花樣百出，感冒、發燒灌腸，便秘、腹瀉也灌腸，灌的有鹽水、激素，抗生素、抗病毒藥，也有中藥，甚至中藥注射液。
開展這項治療的醫生說法也不一，有的說吃藥不見效就灌，有的說灌腸孩子不受罪，效果更好，也有的說更安全，有的還打著「綠色療法」的旗號。
灌腸能用來治病嗎？灌腸有什麼神奇之處？
所謂灌腸治療，就是把液體或藥物通過肛門注入腸管來達到清潔或治療目的，說白了就是一種清潔腸道或給藥的方式，這種方法在正規醫院有使用嗎？有，只是不那麼常用，在兒科領域，需要灌腸的大概有三類情況。
孩子哪些情況需要灌腸
第一類：清潔腸道
主要見於一些特殊病人，比如巨結腸的孩子因為排便困難需要生理鹽水灌腸來幫助排便。還有些情況是一些嚴重便秘，需要往腸子裡注入鹽水把糞塊、糞石衝出來，腸鏡檢查前偶爾也需要這樣做，目的是清潔腸管以便檢查，但現在也基本靠口服聚乙二醇之類的藥物就可以解決而不再需要灌腸了。
第二類：一些檢查或者特殊治療
比如巨結腸造影檢查，需要把造影劑灌入結腸然後顯影結腸。特殊治療就是腸套疊的孩子，需要從肛門灌入氣體或者水，靠氣體或者水的壓力把套進去的腸子衝出來。
還有就是一種新生兒疾病叫胎糞性腸梗阻，國外也有通過從肛門灌入藥物來稀釋溶解胎便來解除梗阻的，但這個病國內非常少見，所以也很少有應用。
第三類：直腸給藥
最常見的就是開塞露，把甘油之類的藥物擠入腸道刺激直腸引起排便，還有大家都知道的對退熱栓退熱了，在孩子不能口服或者不願口服的時候才會用。
灌腸給藥為什麼不常用
我們知道最常用的給藥方式有口服和注射給藥兩種，相比之下為什麼灌腸給藥不那麼常用呢？
首先口服更方便、安全，而且不需要額外的費用，而且通常口服吸收的速度和程度都要高於直腸給藥[1]。注射給藥更快捷，而且藥物不會被胃腸道所消化破壞，用藥量可以很精準，但因為有輸液反應等風險，所以主要用於急重症病人或一些不能口服的情況。
直腸給藥操作麻煩，藥物容易外洩，吸收面積小，吸收不規則，不易控制用量等問題，有些藥物刺激還可能造成局部潰瘍，如果是插管灌腸還可能引起腸道損傷，導致出現甚至穿孔等風險。而且不是藥物都可以直腸給藥，除非是專門設計為直腸給藥的栓劑，或者藥品說明書裡註明可以灌腸給藥才可以用，所以在正規醫院裡應用並不多。
那直腸給藥，是否存在一些特別之處呢？比如像一些醫生宣稱的「沒有經過消化道和肝臟，比口服藥物效果要快，與退燒的西藥相比，副作用少」？
藥物被塞入（或灌入）直腸後，被直腸中下段粘 膜吸收的藥物，通過直腸中、下靜脈進入髂內靜脈再進入下腔靜脈，在藥物吸收過程中確實沒有經過肝臟的第一次代謝而直接進入了體循環，但這僅局限於直腸中下部那短短的幾釐米，如果是插管灌入的藥物吸收到腸繫膜靜脈了，那一樣要經過門靜脈系統進入肝循環，和口服吸收的方式沒什麼區別。
而且就算在直腸中下靜脈吸收進入體循環，避免了吸收後在肝臟的一次代謝排洩，但大部分藥物代謝是經過很無數次血液循環逐漸代謝消除的。吸收後第一次進入肝臟就被大量代謝掉，存在這種「首關消除」現象的只有硝酸甘油、普萘洛爾、利多卡因等少數藥物，在兒科裡實在想不出那種疾病還必須通過直腸給藥這種方式來提高藥物來避免首關消除。
退熱栓為什麼不常用
看過我以前寫過的關於發燒的文章應該知道，目前安全有效的退燒藥就是對乙醯氨基酚和布洛芬，這兩種藥常見的是口服劑型，栓劑也有但比較少。
如果灌腸用藥這麼神奇，為什麼廠家不多生產一點栓劑呢，難道有錢不想賺？事實上藥廠一點也不笨，因為這兩種藥和大部分藥物一樣，直腸給藥沒有什麼特別優勢，使用原則也是能口服就口服。
正如前面講過的，首先口服方便，操作簡單，廠家通過加入調味劑將藥品調成孩子喜歡的口味，孩子不需要承受什麼痛苦就可以完成服藥。布洛芬有些孩子會有胃腸道的不適，但一般比較輕微，而且口服還可以根據孩子的體重精確吸取用藥量。
而且口服給藥的退熱效果一點也不輸於直腸給藥。有隨機對照研究表明，同樣劑量的對乙醯氨基酚，口服和直腸給藥的退熱效果一樣，而且和雙倍及以上劑量直腸給藥效果也一樣[2，3]。既然效果一樣，口服方便接受度好，當然優先選擇口服了。
而且栓劑劑量出廠時候都是固定的，不好根據孩子體重準確調整用藥量，這也是退熱栓不常用的原因。而且布洛芬直腸給藥的生物利用度只有口服給藥的63%[4]，所以市面上布洛芬栓劑就更少了。
有哪些不合理的灌腸給藥？
抗菌素能夠局部使用的情況很少，因為吸收有限而且容易產生過敏及耐藥，我國的《抗菌藥物臨床使用指導原則》裡，根本也不存在經肛門灌入這種給藥方式，也沒有哪種抗菌素的說明書裡寫了可以灌腸給藥，把口服藥和注射針劑抗菌素拿來灌腸無一不是違規用藥。
抗病毒藥也一樣，而且除了流感外，兒童需要使用抗病毒藥的情況極少，利巴韋林之類的抗病毒藥，不論口服還是霧化基本也都是濫用，灌腸則全部是濫用。
激素灌腸，給藥方式就不再吐槽了。糖皮質激素本來就不是退熱藥，中國2008年的發熱指南都明確說了：反對使用糖皮質激素作為退熱劑用於兒童退熱。
至於本身就沒有經過嚴格臨床試驗驗證過安全性和有效性的中藥，別說是灌腸，就是打進血管裡也不會有用，而且致命性的過敏反應風險也比較高。
為什麼有的孩子灌腸就好了呢？
一灌腸就好了當然可能會有，而且應該會不少。
一是孩子本身自愈性疾病佔的比重很大，尤其是那些常見病多發病，不管灌不灌腸，都有可能會自己好。另外灌入的一些藥物比如感冒藥裡很多含有對乙醯氨基酚，這些藥被吸收入也可以起到退燒效果。
此外人體本身有體溫體溫調節機制，即便不吃藥，溫度高到一定程度絕大部分也會自己調節下來，這也是為什麼超高熱很少見的原因。如果用鹽水之類的液體灌腸，帶走部分熱量可以幫助段時間降溫，但會給孩子帶來很大的不適，除非是超高熱或中暑也不建議用。
所以灌腸用藥沒有任何神奇之處，除了便秘用開塞露，發熱在不能口服的情況下選用退熱栓，其他的灌腸給藥，無論用的是什麼藥物，都不會給孩子帶來額外的收益。
濫用灌腸治療的危害
塞個退熱栓不至於有什麼危險，但插管打液體和藥物灌腸就可能造成穿孔、出血等腸管損傷，孩子因為腸壁更薄弱，出現這種風險更大。
給孩子用不該用的激素、抗生素，病毒藥，中成藥，隨意改變藥物使用方式，可能增加過敏、耐藥風險，局部藥物刺激也可能引發結腸炎，灌腸還可能改變腸道正常菌群環境，誘發腸道感染，長時間保留大量液體灌腸還可能導致孩子水電解質紊亂，甚至死亡，所以發生新聞裡的那種事也不奇怪。
灌腸治療濫用的原因
既然沒什麼特別好處，還有風險，為什麼國內這麼多醫生還給孩子灌腸？
我猜可能是因為孩子小，有時候不配合吃藥，孩子血管小不好打針，焦慮的家長再加上不耐煩的醫生，既然餵藥很難就肛門插管灌藥吧，這可能是灌腸治療在兒科這麼流行的主要原因。
另外口服藥一開，孩子自己回去吃，醫院不能另外收費，如果灌腸給藥，就可以收灌腸治療的費用，這也可能是這些治療在一些小診所流行的原因。另外在一些偏遠落後地區，很多醫生沒有得到正規的醫學訓練，並不知道這些做法是否有依據，是否合理，只是看到別人這樣做自己也就跟風做。
這些因素共同造就了灌腸治療的亂象，面對這種現狀，作為家長除了遠離開展這些治療的診所和醫院，沒有太多的選擇。轉發這篇文章讓更多家長知道，或許可以減少一些新聞裡那樣的悲劇。
參考資料:
[1.]van Hoogdalem E, de Boer AG, Breimer DD.Pharmacokinetics of rectal drug administration, Part I. General considerations and clinical applications of centrally acting drugs. Clin Pharmacokinet. 1991 Jul;21(1):11-26.
[2.]Scolnik D, Kozer E, Jacobson S, et al.Comparison of oral versus normal and high-dose rectal acetaminophen in the treatment of febrile children. Pediatrics. 2002;110:553–556.
[3.]Walson PD1, Halvorsen M, Edge J.et al.Pharmacokinetic comparison of acetaminophen elixir versus suppositories in vaccinated infants (aged 3 to 36 months): a single-dose, open-label, randomized, parallel-group design.Clin Ther. 2013 Feb;35(2):135-40.
[4.]Vilenchik R, Berkovitch M, Jossifoff A,et al.Oral versus rectal ibuprofen in healthy volunteers.J Popul Ther Clin Pharmacol. 2012;19(2):e179-86.
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