我們這一次的科普呢，我來和大家說一下前交叉韌帶損傷的診療和康復相關的知識，剛好在前幾天我們科的護士長，讓我給我們這骨科五個病區的護士講解一下前叉損傷，於是我做的這一套幻燈，講完之後，護士MM們反響不錯，實習護士也說基本都聽懂了，所以我感覺有必要把這套幻燈介紹給前交叉韌帶損傷的患者。我已將原始的幻燈片中相對專業度過高的部分刪除，還有一些屍體解剖和患者真人視頻的部分刪除，以防給讀者帶來不適感，也保護患者的隱私。
本來想每個圖片下面配一段音頻和文字，後來發現錄音頻上傳公眾號實在是太費時間，我個人時間嚴重不夠用，所以只能碼字了。
前交叉韌帶損傷是我們骨關節外科和運動醫學領域最常見的損傷之一，也是我們膝關節比較常見的運動傷之一，它的發病率大概僅次於半月板損傷，每年美國有40萬例左右的前交叉韌帶重建術，我國沒有這種全國性的統計，但是僅北醫三院一家每年前交叉韌帶損傷的手術就有近兩千例之多。
我們先來看看這張圖，這是一個從正面看膝關節的圖，中間有一個像拱橋一樣的結構，這個叫做髁間窩。有兩根前後呈十字狀交叉的韌帶，前面這個叫做前交叉韌帶也叫前十字韌帶，後面那一根就叫做後交叉韌帶。特寫圖中便是前交叉韌帶斷裂了。
前後交叉韌帶還有內外側副韌帶，共同維持了我們膝關節在運動過程中的穩定性，防止上下兩塊骨頭發生相對錯動。
在這張圖中，我們可以看到圖的左上角有一個膝關節的骨骼標本，圖中標示著①的這個就是前交叉韌帶，標記著14的這個就是後交叉韌帶，除此之外呢，可以看到標記著16的，這個是內側副韌帶，標記著6的是外側副韌帶。
左下角這張圖是我們用關節鏡看一下真實的前交叉韌帶的樣子，一個柱狀的，看起來非常結實的，而且非常緊繃的一根韌帶。
而右側的這張圖，是在屍體的標本上，為了便於觀察，把一部分骨頭給去除之後，可以看清楚前交叉韌帶的樣子。
我們先來看左側的這四個小圖，第一個圖可以看到，在核磁共振上是前交叉韌帶是一個連續的斜著走形的條索狀的韌帶，而左側第一行的第二張圖可以看到這個前交叉韌帶上面斷掉了，所以它垂掉下來，而左下角這張圖，可以看到後交叉韌帶，這是和前叉相反方向的一個連續的韌帶，而左下角第二張圖可以看到前叉的消失了，很多陳舊性損傷患者就是這樣。因為前交叉韌帶表面本身是有血管供應的，在斷掉之後，血供中斷了，久而久之，身體認為剩餘的斷端是無生命的，不是我們身體裡面應該有的東西，就把它當成外來物，慢慢就吸收掉了。
右側的這兩張關節鏡手術照片，上面一張圖是我們剛才看到的，完整的前叉，而下面這張圖我們可以看到，前叉完全斷掉了，還可以看到斷端。
很多著名運動員和明星都有過前交叉韌帶損傷的經歷。麥克格雷迪、「外星人」羅納爾多、陳奕迅和吳京等等。
前交叉韌帶損傷的主要的臨床表現，它分為急性期和陳舊損傷期，所謂的急性期，就是你剛剛受傷三個星期以內，這時候因為膝蓋剛剛扭傷（往往單純的前交叉韌帶損傷是非常少的，一般合併其他結構的複合傷，比如合併半月板損傷，合併內側副韌帶的損傷，甚至合併關節囊的損傷，甚至骨折），主要的症狀是疼痛、腫脹，還有關節內的積血。
有些人受傷之後可能不是很在意，休息一段時間之後又不怎麼疼了，感覺自己傷好了，繼續回去、打球，這樣就慢慢發展成了陳舊性的損傷，這時候他的韌帶可能斷掉了，也可能只是鬆弛了，並且在韌帶斷掉之後，表面的神經就中斷了，痛覺傳導也不明顯了。這個時候傷者其實表現為基本沒有痛感，僅僅是出現關節不穩的症狀，什麼叫關節不穩？就是你在做敏捷動作的時候，比如說跑、起跳、蹲起、急轉急停等，會表現為膝蓋突然發不上力，或者說突然感覺到腿發軟，還有人是出現膝蓋裡面有異常的響聲或者搓動感，如果是運動員或者說比較高水平的業餘體育愛好者，會覺察到自己的運動能力下降，做一些動作的時候變得不敢發力。
同時呢，如果不是經常運動的普通人，可能會有明顯的股四頭肌的萎縮，大腿瘦一圈，而還有一部分人會出現反覆的膝關節的腫脹積水。
在膝關節的檢查方面的，我個人認為，前交叉韌帶損傷的膝關節，核磁共振只是一個參考，最重要的還是要大夫用手來檢查你的關節穩定性，所以說很多病人在網上諮詢我，發給我一張核磁共振的片子，拍的還模模糊糊的，讓我來給他看看，這個前交叉韌帶怎麼樣，我實在沒有辦法評估，因為我必須要看到你這個人問到你的傷情，然後要自己搭手去檢查一下你的膝蓋，我才能給你一個初步的判斷。
那麼有的病人要問了，我前交叉韌帶斷了或者撕裂了或者鬆弛了，如果不手術，會有什麼後果呢？韌帶是負責讓我們的膝關節保持固定方式的運動的，如果韌帶沒了，膝關節就會出現多個方向的錯動。就好像我們的自行車軲轆，如果螺絲擰的很緊，車輪只能向一個方向滾動。但是如果螺絲鬆了，車軲轆就是「打擺"。這時候你說軲轆壞的是不是更快了？
看上圖，韌帶損傷後，膝關節軟骨的摩擦會增加，軟骨退變會加快。從而導致受傷一側的膝蓋比沒受傷一側的，退變的速度大大增加，得關節炎的速度也加快。這種我們稱為創傷性關節炎。
那麼哪些情況蝦需要手術呢？簡單說下就是：
如果你是一名中青年患者，對自己以後的活動要求較高，如果發生了前交叉韌帶的斷裂，或者部分撕裂但是韌帶發生了嚴重的鬆弛，已經失去了原本的維持關節穩定的作用，那麼你就要做韌帶重建手術。
如果你是一位老年患者，對活動要求不高，或者說自己膝蓋本來就已經關節炎很重的，那麼你再去做一個韌帶重建手術意義就不是很大了，以後如果關節磨損的太厲害，就做關節置換。
如果你是一個孩子，那麼我們是建議最好等到發育結束，骨骺閉合後再做手術。
這一張圖是前交叉韌帶重建的示意圖。可以看到那根兩頭帶有金屬釘的便是移植的前交叉韌帶。很多患者諮詢我，這根移植韌帶是用自體的好還是異體的好還是人工的好，其實差別不大，主要是費用的不同。我個人推薦用自己的，除非自己的韌度粗細程度不夠，才用異體的或者人工的。
從圖上我們可以看出，所謂前交叉韌帶重建術，就是用一個韌帶，沿著原來韌帶的起止點，穿過膝關節，代替原來韌帶的位置，發揮保持膝蓋穩定的作用罷了。手術沒你們想像的那麼可怕，我們來看一段手術的簡單視頻。
前交叉韌帶手術說起來總共分為幾步：
①關節鏡檢查膝關節內部，看下前交叉韌帶是否完全斷裂，是否鬆弛，以及除了前交叉韌帶之外還有沒有其他損傷的需要修復的組織如半月板等。
②確定前交叉韌帶需要重建後，先修復需要處理的半月板，無論是縫合還是切除成型，先把半月板處理好。
③切取兩根已經退化的肌腱：股薄肌和半腱肌。這兩根肌腱對我們人體幾乎沒有重要作用。把它們取下來編成一股，大概相當於原來前交叉韌帶1-1.5倍的粗度。
④把膝蓋彎曲起來，使前交叉韌帶原來的脛骨止點和股骨止點幾乎成一條直線，此時用電鑽打一個通道過去，剛好經過原來的起點和止點。
⑤把編織好的肌腱用牽引線拉到通道內，上下兩端固定好。前交叉韌帶就重建好了！
說起來很複雜，看上面的視頻就很清楚了。
這張圖是告訴我們，在術後的前六周，康復的主要目標。藍色的剪頭是指，要避免出現讓大腿向後和小腿向前的力量。
在我們病房裡，很多病人術後都急著要練習下地行走，實際上我認為下地行走不能操之過急，就好像我們高考一樣，你語文數學英語，理科，文科，每一個科目的成績都是高考總成績的基石，你把他們每一項都搞好了，你的成績自然就上來了，如果偏科，就會拉低總分。
對於正常的走路來說，最重要的四個方面，第一個就是無痛，一個疼痛的膝蓋，走路肯定是瘸的。
第二就是膝關節的屈伸活動度（ROM），我們進行日常活動時對膝關節的屈伸活動度是有要求的，平地行走需要80°，上樓梯需要95°，下樓梯105°，下蹲130-140°，哪個度數到不了，哪些動作就做不了。如果你90°的靈活彎曲都達不到，很可能你走路就是一瘸一拐的。
第三是肌肉的力量，肌肉的力量①是我們抬腿走路的保障，②是比韌帶還要重要的穩定膝關節的有力保障。如果肌肉力量不夠，走路時候就會感覺下肢沒力，走路就會「拖地」，並且對膝蓋的保護不足，讓剛剛重建的膝關節獨自承擔維持膝關節穩定的「重擔」，導致韌帶過早發生鬆弛，還容易發生膝關節積液。
第四是心理作用，這也就是為什麼我不讓患者過早練習走路的一個原因。以上幾點沒做好前，走路一定是瘸的，患者一定是有「護疼」心理的，而瘸會成為一種習慣，也就是即使你有一天不疼了，活動度練好了，肌肉力量也有了，可是你還是走路瘸，是因為你瘸了很久了，你已經形成了固定的姿勢和習慣。
從上述四點，結合術後的不同階段，來說說前叉術後的康復。
康複方案用的是日本的方案，國內還沒有統一的前叉康復指南，日本同屬東亞，應該可以借鑑。
上圖是術後1-2周的。
這是術後1-2周功能康復的一些具體化的數據。
本來想結合視頻說的，結果公眾號一篇文章只能上傳3個視頻。就只能結合圖片說了。
踝泵訓練：通過活動腳踝，能夠促進小腿肌肉整體收縮和舒張，讓小腿裡的靜脈血管網受到肌肉的擠壓，回流加快。能夠消腫，防止血栓形成等。非常重要！每天500-1000次以上，兩腳都要練習！
患肢抬高：至少要高於心臟的水平面，有助於血流回流（水往低處流），輔助消腫。但是要注意，墊高的地方應該是腳後跟，不要墊在小腿下面，壓迫小腿肌肉內的血管網，反而影響回流。
股四頭肌收縮練習：注意看大腿肌肉，繃緊5秒，放鬆。這種是股四頭肌最基本的鍛鍊，僅適用於剛做完手術，直腿抬高還做不到的患者，維持股四頭肌肌肉，也能促進血液回流。抬不起腿沒事，一步步來，先把股四頭肌肉繃緊練好，很多人因為手術後疼痛等，都不會繃腿了，好好體會下。
直腿抬高練習：非常重要的康復手段，注意抬腿時候就到圖中的高度即可，不要再抬高了，那樣動作就錯了。每次抬高堅持到腿發酸發抖再放下來算1次，每天30-50次，兩腿交替（沒手術的也要交替抬高）。
側臥抬高：不需要抬到圖中這麼高。同樣也是堅持到腿發酸發抖再放下。不要追求次數，次數對於增肌幾乎沒用。
屈伸膝關節：這個就不要解釋了吧，住院期間醫生應該都教過了。主動屈膝是指自己往下彎，被動屈膝是指別人幫你或者藉助外力往下彎。
髕骨鬆動練習:這個在術後第一個月非常重要，膝關節嚴重粘連僵硬的患者往往都是髕骨粘連，肌腱和關節囊攣縮，就算你暫時因為疼痛彎不下來，但你每天一定要多鬆動髕骨。髕骨不粘連，就還有辦法給你松解開，髕骨都推不動了，粘連了，腿就變成直腿了。練習時候記得腿伸直、放鬆，否則髕骨推不動。
這是術後3-4周的總綱。
這是術後3-4周的具體化康複方案。
這是術後5-6周的總綱。
這是術後5-6周的具體化康複方案。
輔助下蹲練習。
這是術後7-12周的總原則。
這是術後7-9周的總原則。
這是術後10-12周的總原則。
這是術後13-16周的總原則。
這是術後13-16周的總綱。
正確的靠牆靜蹲：注意膝關節的角度，應該是做的時候感覺到大腿緊張而不是膝蓋疼。
常見錯誤的靠牆靜蹲：腳後跟過於靠近牆面，身體重心前移，壓在膝蓋上，後背沒有靠在牆上，這樣鍛鍊，越練越毀膝蓋。
這是術後4個月-10個月的總綱。
本文適用於：
①單純前交叉韌帶重建（單束、雙束、解剖重建、等長重建等）
②前叉重建+半月板切除或成型（部分切除）
③前叉重建+半月板切除或成型+內側副韌帶修補
如果是前叉+半月板縫合，前叉+後叉，單純後叉，交叉韌帶止點撕脫骨折等，不適合本方案。
除此之外，再補充幾個患者關注的問題
我的前交叉韌帶損傷了，到什麼程度需要手術？或者說傷後多久手術比較好？對於年輕、活動量大的、需從事體力勞動的患者，前交叉韌帶完全鍛鍊和嚴重鬆弛都需要手術。否則膝關節後續會出現半月板損傷、關節退變，同時也很難再從事劇烈運動。
大量的研究測試了到底前交叉韌帶損傷後多久做重建手術療效最佳，得到的結論是在繼發半月板損傷或關節退變發生前做，結局都差不多。
我們的經驗是，符合以下幾個情形的術後可能療效最佳
①前交叉韌帶受損6周以內。
②受損當時沒有合併其他韌帶損傷或半月板損傷的。
③在手術前患者膝蓋的腫脹已經大部分消退，只是輕度腫脹。
④術前患者的膝關節可以完成自由屈伸，活動度不受限制。
⑤不吸菸人群或者能夠戒菸者。
⑥有毅力並且能夠遵醫囑進行康復鍛鍊者。
對於老年患者和活動要求低的患者可以保守治療。年輕患者前交叉韌帶損傷後輕度鬆弛的，也可以採用保守治療，但是患者必須明確，保守治療後有一定的概率出現半月板撕裂、關節退變。
保守治療主要是鍛鍊膝關節屈伸活動度和大腿前後的肌肉。因為前提提到了，肌肉和韌帶共同維持膝關節的穩定，韌帶不行了就主要靠肌肉了。如果肌肉也不行了，膝蓋就損耗很快。具體方法可以參考前面給出的術後康復來鍛鍊。
我做完前交叉韌帶重建手術後會有後遺症嗎？以後還能運動嗎？會瘸嗎？前交叉韌帶重建術在國內是很成熟的手術，也不是什麼很大很複雜的手術。就是一根韌帶斷掉了換另外一根代替它嘛。代替好了之後進行適當的鍛鍊，基本可以和正常人一樣。3個月以後基本恢復正常生活，1年以後可以重返賽場。
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