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2020年8月30日，首屆"武彩人生，愛無止境"腫瘤卓越管理論壇在上海、成都、廣州、鄭州、南京、杭州、北京全國7城成功召開。本次會議為首屆以腫瘤管理為主題的學術盛會，主要探討在腫瘤慢性治療的時代背景下，基於推進腫瘤慢病化管理，完善疾病全病程管理模式，從而提高患者生存獲益。《腫瘤瞭望》現場採訪參會專家復旦大學附屬腫瘤醫院邵志敏教授和胡夕春教授、中國醫學科學院腫瘤醫院徐兵河教授，共同解讀乳腺癌慢病管理中的熱點話題。
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請您談一談「腫瘤慢病化管理」的特點和未來的發展趨勢。
邵志敏教授
乳腺癌等惡性腫瘤的管理要打破一些過去的觀念。隨著治療水平的不斷提高，不僅早期乳腺癌的生存期顯著延長，復發轉移患者的治療效果也在不斷提高。過去很少晚期患者能活過5年，現在HER2陽性和HR陽性乳腺癌的生存率已經大幅提高。
早期乳腺癌手術後需要接受輔助治療，輔助內分泌治療需要5~10年，特別是高危患者的治療時間和療效密切相關，而藥物副作用可能導致患者無法按計劃進行治療，因此需要對患者進行全程全方位管理，全程管理對於復發轉移患者更為必要。在患者出院後，我們醫院的乳腺癌MDT團隊會為需要長期治療的患者提供指導，復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科成立了乳腺癌患者康復俱樂部「妍康沙龍」，依託我們醫院的實力，持續給予乳腺癌患者支持、指導和幫助，保證患者在長期治療過程中能夠按時隨訪和治療，獲得最好的治療效果。
徐兵河教授
以乳腺癌為例，乳腺癌腫瘤切除後還需要後續藥物治療，包括化療、靶向治療或內分泌治療，後續藥物治療的時間較長，特別是HR陽性患者的內分泌治療時間需要持續5~10年甚至更長。在長期的治療過程中，藥物副作用、用藥便捷性等問題可能會影響治療的依從性，而治療依從性差會影響療效。因此，將乳腺癌像糖尿病、高血壓病等慢性病一樣對待，有效地進行全程、全方位的精細化管理，才能使患者順利完成治療，獲得最好的治療結局。
胡夕春教授
過去乳腺癌的治療效果不佳，現在隨著新藥物的不斷問世，乳腺癌患者的生存期越來越長，我們逐漸認識到乳腺癌可以像糖尿病那樣進行慢病管理。在邵教授的帶領下，復旦大學附屬腫瘤醫院建立了專門的乳腺癌MDT門診，乳腺MDT團隊也探索出具有特色的乳腺癌全程全方位管理方案。
CONCORD-3研究1顯示，中國乳腺癌5年生存率比美國低約7%。我們與美國存在差距的主要原因有哪些？我們該如何改進？
徐兵河教授
中國乳腺癌總體治療水平近年來已取得的進步有目共睹, 患者5年生存率已突破83%，但與美國相比仍存在差距，美國可以達到百分之九十幾。我國乳腺癌治療水平在發達地區和西部地區、城市和農村之間存在明顯的差異，大型腫瘤專科醫院和普通醫院的治療水平也差距明顯，北京、上海等大城市的腫瘤專科醫院的乳腺癌5年生存率與美國相當。
我國的乳腺癌治療效果不理想，首先是因為乳腺癌篩查和早診不如西方國家做得好，發達國家的I期檢出率在40%以上，而我國的I期檢出率約為20%~25%；其二，發達國家的乳腺癌治療更加規範，在美國，術後綜合治療都是經專門訓練的內科醫生來做，而且嚴格遵守乳腺癌指南和規範，在國內，各科室的醫生都可以為患者做內科治療，專業水平參差不齊。為了規範乳腺癌的篩查、治療和隨訪，我們國內相關學會和機構也制定了多個指南和規範，希望未來國內的乳腺癌臨床治療越來越規範。
乳腺癌的內分泌治療最近有哪些進展？在長期內分泌治療過程中，我們需要注意哪些事項？
邵志敏教授
我來分享一些復旦大學腫瘤醫院乳腺外科的模式和經驗。乳腺外科是最早接受乳腺癌患者的部門，從乳腺癌診斷，到手術治療，再到術後病理分期和分型，進而確定後續的治療策略。乳腺癌中約60%以上為Luminal型，20%-30%左右為HER2陽性，15%~20%為三陰性乳腺癌，絕大多數Luminal型患者需要內分泌治療。在我們的醫院，內分泌治療由乳腺外科的輔助綜合團隊來負責，我們根據患者的復發風險高低選擇內分泌用藥，絕經後患者的用藥是芳香化酶抑制劑（AI），絕經前中高危患者需要進行藥物去勢治療，達到絕經狀態後再聯合AI治療，用藥5~10年。在長期的內分泌治療過程中，除了關注乳腺癌患者的腫瘤治療效果外，還要做好副作用的長期管理，關注內分泌藥物引起的骨安全等非腫瘤相關的健康問題，這樣才能幫助患者完成規範的內分泌治療。
徐兵河教授
內分泌治療是HR陽性乳腺癌非常重要的治療方案，如果患者是HR陽性型，應儘量提供內分泌治療的機會，除非患者出現內臟危象、快速進展或內分泌治療耐藥。內分泌治療最近幾年的進展較大，一方面是新藥研發的進步，比如CDK4/6抑制劑與內分泌聯合治療HR+/HER2-晚期乳腺癌顯著優於單用內分泌，CDK4/6抑制劑在術後輔助臨床試驗中也顯示出前景；另一方面是藥物製劑的革新，比如從口服劑型到肌注劑型的發展，GnRHa劑型有短效、長效劑型的更多選擇。
胡夕春教授
早期乳腺癌的輔助內分泌治療時間為5~10年，甚至更長，晚期患者的內分泌治療短則幾個月，長則10年或20年，患者堅持用藥的前提是藥物有效，所以療效好的藥一定要用上。另一方面是做好副作用的管理，此外也要考慮用藥便捷性，比如卵巢功能抑制使用3月劑型比1月劑型更加方便。
不同患者存在多樣的個體化需求，很多35歲以下的乳腺癌患者還有生育需求，如何在提高療效和改善預後的同時保護生育功能？
徐兵河教授
中國女性乳腺癌半數絕經前發病，遠高於西方人群的20%~30%，絕經前患者中約20%年齡小於35歲。35歲以下年輕乳腺癌具有獨特的病理學特徵和分子生物學特點，惡性程度高，更容易發生遠處轉移，部分患者的預後也比絕經後患者要差，儘早發現和診斷乳腺癌便顯得非常重要。年輕患者的保乳意願更強，既要把握腫瘤的安全性診治原則，又要考慮患者的美容和心理需求，這需要在規範治療基礎有一些個體化治療的考量。年輕乳腺癌既有癌症治療需要，可能也有生育需求，醫生應在治療前了解患者是否有生育的意願，如果患者希望在乳腺癌治療結束之後仍能夠妊娠和分娩，建議化療前進行卵巢組織冷凍或卵子冷凍，或者化療之前使用亮丙瑞林等GnRHa藥物降低化療對卵巢功能的損傷。
臨床當中很多HR陽性乳腺癌患者內分泌治療中依從性不佳的原因，包括沒有規範用藥以及藥物不良反應。請談談GnRHa長效劑型對乳腺癌治療依從性和預後的影響。
邵志敏教授
HR陽性乳腺癌患者通常內分泌治療時間很長，患者依從性差、治療不規範、用藥中斷或私自停藥的危害立竿見影，可能會導致生存時間縮短。藥物去勢已經成為一種常規治療，這對用藥依從性提出要求，長效劑型可減少注射次數，非常便利，在卵巢功能抑制方面可進一步提高乳腺癌病人的依從性。GnRHa 3月劑型和1月劑型的療效沒有差別，如果條件允許，建議患者使用3月劑型，有助於保證患者完成規範的內分泌治療。
亮丙瑞林11.25mg 3月劑型
徐兵河教授
新冠肺炎期間，乳腺癌藥物的一次處方量可以達到2~3個月，使用GnRHa 3月劑型和目前的「長處方」政策更加契合。
胡夕春教授
早期乳腺癌三個月隨訪一次，晚期乳腺癌也需要每三個月評估療效，使用GnRHa 3月劑型更契合乳腺癌患者的隨訪時間，減少患者往返醫院的次數和花費，因此抑那通3月劑型在國內非常受歡迎，特別是新冠肺炎疫情期間，我們現在臨床上還是一次開藥3個月，如果GnRHa藥物還是1個月注射一次，患者會有很多不便。我們也希望各大藥企在劑型、藥物使用方法方面更加考慮患者的需求，讓患者用藥更加方便。
乳腺癌是一種高度異質性疾病，即便是臨床分期及病理分級相同的患者，其對治療的反應和預後也不盡相同。二代測序技術推動乳腺癌精準治療由臨床病理檢測走向分子檢測。您如何看待我國目前的多基因檢測乳腺癌的精準治療，這將對乳腺癌的診療帶來哪些影響？
邵志敏教授
醫學正在從循證向精準的方向發展，更加個體化和精準化是未來醫學發展的，更是腫瘤治療的方向。從隊列研究，到檢測靶點和靶點篩選，最後回歸到病人的治療，通過這種路線，我們獨創了「復旦分型」，將三陰性乳腺癌分為了4個不同的亞型，並設置了4個臨床上常用的免疫組化標誌物（雄激素受體、CD8、FOXC1、DCLK1），作為三陰性乳腺癌亞型的「標籤」，利用NGS Panel可以快速得出分型結果，指導後續相應的精準治療，這種「有的放矢」的策略在多線治療失敗的患者中獲得近30%的有效率，一線治療的有效率更高。我們的理念在三陰性乳腺癌中獲得部分成功，我們也將這種理念在Luminal型乳腺癌中進行探索，以期解答內分泌耐藥和遠期復發的機制。
胡夕春教授
NGS檢測可從DNA水平、RNA水平、蛋白水平等對乳腺癌患者的個體特徵進行解析，國內開展了很多研究，我簡單介紹我們醫院開展的一些探索。邵志敏教授團隊在國際上首次提出了三陰性乳腺癌「復旦分型」，就像北鬥導航一樣屬於國內獨創；在晚期乳腺癌方面，我們團隊開展ctDNA檢測的研究，對目前已批准的對任何癌症有效的靶向藥或臨床試驗證明有前景的靶向藥組成了一個檢測panel，希望能為標準治療失敗的患者找到有效的藥物。
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C-ANPROM/CN/OENA/0008
參考文獻
1.Claudia Allemani,et al.Lancet.2018 ;391(10125) ;1023-1075
專家簡介
邵志敏教授
首批教育部長江學者特聘教授
復旦大學腫瘤研究所所長、乳腺癌研究所所長
復旦大學附屬腫瘤醫院大外科主任兼乳腺外科主任
中國抗癌協會乳腺癌專業委員會名譽主委
中華醫學會腫瘤學分會副主任委員
上海市抗癌協會乳腺癌專業委員會名譽主任委員
徐兵河
主任醫師，教授，博士生和博士後導師
享受國務院政府特殊津貼，獲國家科技進步二等獎及10多項省部級科技獎
現任中國醫學科學院腫瘤醫院國家新藥（抗腫瘤）臨床研究中心(GCP中心)主任
中國醫學科學院、北京協和醫學院學術委員會委員
國家腫瘤質控中心乳腺癌專家委員會主任委員
國家癌症中心乳腺癌早診早治專家委員會主任委員
國家抗腫瘤藥物臨床監測專家委員會主任委員
中國抗癌協會腫瘤藥物臨床研究專業委員會主任委員
乳腺癌專業委員會前任主任委員
中國醫師協會內科醫師分會副會長
StGallen早期乳腺癌治療國際共識專家團成員
晚期乳腺癌（ABC）治療國際共識指南專家團成員
胡夕春
主任醫師，教授，博士生導師
復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科主任
復旦大學附屬腫瘤醫院臨床試驗機構常務副主任
ESMO乳腺癌Faculty Member
ABC5 panelist
中國抗癌協會多原發和不明原發腫瘤專委會主委
上海市化療質控中心主任
中國研究型醫院學會乳腺專委會副主委
中國抗癌協會乳腺癌專委會常委兼秘書長
上海抗癌協會癌症康復和姑息治療專委會主委
國家食品藥品監督管理局審評中心審評專家
中國抗癌協會癌症康復和姑息治療委員會常務委員
（來源：《腫瘤瞭望》編輯部）
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