又是一年「粉紅絲帶月」。乳腺癌，作為最讓現代女性恐懼的癌症，雖然經常被提起，卻又很容易被忽視。
復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科的門診，沒有一天閒著。作為科主任的邵志敏教授，從1985年開始，就已經和乳腺癌打交道。那麼多年過去了，他深知乳腺癌對於女性而言，是多大的苦痛。他所帶領的團隊總在進行各種研究，不時在國際期刊上發表研究成果。然而在他看來，研究固然重要，突破也很是欣喜，但最重要的，還是希望每一位女性都能關注自己，為自己把好關。
乳腺癌基因研究
乳腺癌是全世界女性最常見的惡性腫瘤。據世界衛生組織國際癌症研究中心統計，2008年全球女性乳腺癌新發病例138萬，佔全部女性惡性腫瘤發病的22.9%；46萬女性因乳腺癌死亡，佔所有女性惡性腫瘤死亡的13.7%，佔所有女性死亡的1.7%。
據統計，中國每年女性乳腺癌發病16.9萬，是女性第二位最常見的惡性腫瘤，乳腺癌死亡人數約為4.5萬，是女性第六位最常見的惡性腫瘤死亡原因。
在過去20年，全球乳腺癌絕對數量上升了1.4倍。世界上大多數國家和地區乳腺癌的發病率上升了30%～40%。由於中國原來的發病率非常低，上升幅度尤其顯著。以上海為例，自1973年以來，乳腺癌標化發病率以每年2.9%的速度持續增長，高於同期美國白人和亞裔人群。
邵志敏說，在中國，診斷為乳腺癌的平均年齡為45～55歲，比西方女性更加年輕。來自上海和北京的數據顯示了乳腺癌的兩個發病高峰，第一個出現在45～55歲之間，另一個出現在70～74歲之間。2008年，中國16.6%的乳腺癌患者年齡大於等於65歲（美國為42.6%），到2030年，這一數字將提高到27.0%。
回憶1985年做乳腺工作到現在，變化每天都在發生。雖然還沒能攻克乳腺癌這個難題，但也有了質的飛躍。邵志敏帶領的團隊利用具有自主智慧財產權的乳腺癌高轉移潛能細胞株，發現多個轉移調控基因，聯合微環境分子構建轉移調控網絡，建立預測乳腺癌復發轉移的模型。基於此，項目組開發了24基因表達譜，為臨床決策的制定提供依據，使低風險患者免於化療。「這是一個還在探索的東西，不是一個基因就可以決定的。有一個參考範圍，作為醫生可以去評估。」
在邵志敏看來，相比較專業研究，對於老百姓而言，最實在的，莫過於早期篩查。以社區為基礎的乳腺癌高危人群篩查，在西方廣為推行；但在中國，這項工作尚在起步階段。經過多年的努力，團隊制定了適合中國女性的早期篩查和診斷模式，並編寫入《中國抗癌協會乳腺癌診治指南和規範》。
2008年，項目組聯合上海疾病控制中心指導實施了上海閔行七寶社區女性的乳腺普查。截至2011年，項目組實施的閔行七寶社區女性乳腺普查完成13183例女性的體檢，8234例女性進行了體檢聯合影像學（鉬靶＋B超）篩查。未參加篩查的對照社區女性的乳癌檢出率為79/10萬；而篩查社區檢出率為262/10萬。七寶社區歷年乳腺癌發病例數從2006年的21例攀升至2009年的46例。篩查發現的患者中35%接受保乳，50%因病期早而未化療；而常規門診患者只有不足20%的保乳率和70%以上的接受化療率。
一堆的數據的確看著硬邦邦，但也的確從中讓人看到了改變。對邵志敏而言，這些改變都是令人欣喜的。
丁克女警惕乳腺癌
一些事業型的女性往往容易被乳腺癌盯上。「女性獨身，或年齡超過40歲未婚、未孕或第一胎生育年齡大於30歲者，其乳腺癌的發病率明顯高於正常婚育的婦女。」邵志敏說，「丁克」也是有風險的。
為何會發生這種情況？這要說回乳腺癌的危險因素。中國女性乳腺癌危險因素僅有部分與高收入國家的一致。與西方相同的部分包括：生殖和激素因素例如月經年限長（初潮較早或絕經推遲），從未生育，初產年齡推遲，母乳餵養受限。在增加乳腺癌風險的因素中，生育率下降間接影響了乳腺癌風險，例如縮短了母乳餵養的時間。
對於這批特殊的女性，邵志敏建議，40周歲以上的女性，每一到兩年進行一次乳腺X光檢查。乳腺X光檢查可以在乳腺癌患者還未有任何「蛛絲馬跡」之時，就能準確地檢測到病灶。許多患者就是憑藉這一早期篩查利器，第一時間發現了很小手觸摸不到的乳腺癌，為治療贏得了寶貴的時間。
也許很多人會有疑問，如果生育能有這種影響，為何國外女性即便生了好幾個孩子，但乳腺癌的患病率依舊高居不下？對此，邵志敏表示，癌症是很複雜的，人種不同，飲食習慣、生活方式也就存在著巨大的差異。最重要的是，危險因素顯然不可能只有一個。除了生育，肥胖也是不容忽視的一個危險因素。
絕經前後婦女肥胖和低水平體育活動，被認為是西方化或城市化生活中影響乳腺癌發病的危險因素，這些因素在中國同樣存在。特別是傳統健康的飲食模式，例如從食用大米、新鮮蔬菜、大豆、豬肉、麵粉等逐漸向西方飲食靠攏後，有報導稱，25.4%的中國女性超重（體質指數BMI大於等於25），6.7%的人肥胖（BMI大於等於30）。
一些高糖分、高脂肪、高熱量食物的大量攝入，會改變女性身體內分泌的環境，加強或延長雌激素對乳腺上皮細胞的刺激，從而增加罹患乳腺癌的機率。這其中包括植物或動物雌激素的食物如蜂蜜、蜂王漿、動物內臟等。如果長期攝入此類食物，會引起體內激素水平的失衡，導致乳腺癌的發生。
邵志敏解釋，在高收入國家，一直認為高BMI與絕經後婦女乳腺癌高風險相關，然而在絕經前婦女中與乳腺癌低風險相關。然而，乳腺癌發病風險低的國家（如中國），這一關聯性卻不同。在絕經前婦女中，體重與乳腺癌缺乏聯繫，而在絕經後婦女中關聯性強。一項大型全國性研究支持這一假設，結果顯示中國女性（包括絕經前和絕經後）中BMI大於等於24kg/m2的人患有乳腺癌的風險相比於BMI小於24kg/m2的人增加了4倍，這一數據在某種程度上高於非中國人群的數據。因此，目前的趨勢顯示，超重和肥胖使得未來中國年輕女性增加了乳腺癌在絕經後的患病率。
形式是嚴峻的，但管住嘴、邁開腿遠沒有說的容易。
此外，年輕女性還特別容易發生濫用保健品的現象。有許多女性被愛美心理所驅使，盲目地相信一些保健品的廣告。這是一種不可取的態度。市場上的這些保健品，其內部成分極有可能會提高女性的雌激素水平，並增加患乳腺癌風險。雖說愛美之心人皆有之，但一定要視情況而定，盲信濫用保健品是極不理智、極不安全的行為。
手術床位轉起來
在腫瘤醫院，每天都人滿為患，病人愁等床位，但醫院就這麼大，床位就這麼多，無限制增加沒可能。「處理供不應求的床位資源，不能一味只想做加法增加床位數，而需要動腦子做減法，比如可以在不影響患者治療的前提下，減少患者住院天數，讓床位有效『轉起來』。」身為乳腺外科主任，邵志敏摸索了好久，想了不少辦法。
乳腺外科於去年10月起對圍手術期護理做了流程再造，專門為帶著引流管出院的患者開設了換藥和拆線門診，並設有全天候緊急情況處置的綠色通道，在全國首推病人「自我照護」的創新模式，相較過去，病人圍手術期住院時間比之前縮短了2～4天，基本實現大部分患者都能在術後一周順利出院。2000年，乳腺外科年手術量1000餘例，截至2013年年末，在床位數基本沒增加的情況下達到了3400餘臺手術量。
如今，邵志敏又想到了新的辦法，讓床位可以轉起來。「我們科室3個樓面中的171個床位，現在有10位主診大夫掌管。但大家也知道，病人都會自己選醫生，每個主診大夫手中的床位熱門程度顯然不一樣。這就需要協調。」邵志敏的想法是，在臨床工作中各主診大夫必須打破「固守一方」的思想，當其自己床位滿員時，他能借用其他主診大夫的「空置床位」。同樣道理，當他的床位有空閒時，其他大夫也能將自己的病人「掛」到他的床下。「推廣這種模式，是逼著主診大夫改變觀念，讓床位良性地『流動起來』，目的就是讓患者等候入院的時間大幅度壓縮，這種做法自推行以來，一線大牌專家的床位等候時間相比過去，平均縮短1～3天。」
不僅如此，今年7月起，科室還在其中一個病區騰出10張床，試行「公共床位」制度。該床位類似於過去自費外地病人的「虛擬床位」。公共床位針對的對象，首先是上海的醫保患者，其次是已經確診的乳腺癌患者。患者在住院前，可以在享受住院醫保的待遇下，完成術前所有檢查項目，大多數患者在入病床後的第二天便能接受手術，縮短了患者住院治療的時間。
此外，邵志敏還提出讓科裡許多較簡單的手術和部分局部治療手術搬到門診去做，這樣也能為緊缺的床位減減壓。
「我們的平均住院日從過去的大於10天控制到現在的7天以內，得益於我們管理中的改革創新，也是我們減少患者等候床位時間的有效舉措。」邵志敏表示，「過去本市患者來院手術治療，床位需要等候5～7天的時間，而如今我們可以保證，所有我們醫院確診為乳腺癌的患者一兩個工作日便能獲得手術床位。」
制度是死的，人是活的。在邵志敏看來，任何一個對患者有益的措施，都不應該被無視。連被業內人士認為最難管理的I類切口手術病人預防使用抗生素的比例，科室也基本控制在小於2%，遠低於全國同類科室的平均水平。「在臨床中，各類藥物的使用均有嚴格的規範和標準。這是準則，不能亂來，也不能讓患者多花了冤枉錢。」為此，科室積極推進臨床路徑和病種質量控制管理。手術前後患者只需補充葡萄糖以及生理鹽水等，類似胸腺肽等提高免疫力的製劑幾乎不在病區濫用。
此外，科室也制定了每月患者均次藥費等考核指標，並將指標分配到每位醫師，將成本效益比納入個人考核。同時，建立獎懲機制，讓每一位醫生都能切實感受到約束力。「守原則的目的是，要讓醫生所有的診療行為都要嚴格遵循治療指南，知道什麼樣的行為是合理的、規範的，將醫療行為置於制度的框架下。」這是邵志敏從醫以來堅持不變的原則。
小葉增生會癌變嗎？
身體周刊：小葉增生會演變成乳腺癌嗎？
邵志敏：女性邁入30以後，多半會有小葉增生的情況。許多年輕女性「茶不思，飯不想」，始終擔心小葉增生會癌變，最終變成乳腺癌。實際上，沒必要如此憂心，小葉增生未必是乳腺癌的「前奏」。
小葉增生是女性中最常見的乳腺疾病，它不是病理性的，而是生理性的，是由於體內激素分泌不平衡或分泌節律不平衡導致的。我們知道，絕經前婦女卵巢分泌雌激素和孕激素兩種激素，雌激素可使乳腺腺泡、腺管增厚、水腫，而孕激素使它退縮。所以女性乳腺每個周期裡都受到孕激素和雌激素的交替作用。在月經來潮時，雌激素水平逐步升高，到排卵期最高，以後稍微有下降。但孕激素在排卵後水平增高，到月經來潮時下降。因此每個月經周期裡雌激素使乳腺有增生作用，孕激素有退縮的作用，所以這種周期性的變化使乳房往往有脹痛的情況。
內分泌的情況和身體情況也有一定關係，比如工作緊張，身體勞累，飲食等，可以使內分泌不規律。所以很多女性都有小葉增生。如果小葉增生進一步發展，有上皮不典型增生，那麼我們稱為「癌前期病變」，但這種情況非常少，臨床上小葉增生是屬於生理性的病變，一般不必要用藥物治療，而小葉增生治療的目的不只是減少疼痛，有些乳腺有囊腫、導管擴張、乳腺炎、乳頭排液等，不屬於增生性病變，跟乳腺癌的發生關係不是很大。
小葉增生的情況在當代年輕女性中頗為常見，也很容易引起一些女性的恐慌。但事實上如果確診為小葉增生是不需要其他治療的，因為它本身也是一個生理性過程。小葉增生的癌變機率也是很少的。
如果女性在月經來潮前後乳房一直有脹痛或有塊樣的感覺，應該及時去醫院檢查。35歲以上有小葉增生者應該每年做一次鉬靶檢查，起到早發現、早治療，提高治療效果。
身體周刊：乳房出現腫塊是乳腺癌唯一的早期信號嗎？
邵志敏：在我國，乳腺癌已成為女性最常見的惡性腫瘤病之一，發病率已步入了快速增長期。隨著近些年健康宣教的不斷深入，人們對於乳腺癌早期的自檢意識也逐漸增加。70%的女性通過自檢，摸出腫塊，便能在病情發展的早期就發現乳腺癌的「蛛絲馬跡」。因此，許多女性認為，只有乳房中出現腫塊才是乳腺癌侵襲的唯一「證據」。
其實，臨床上並不是這麼認為。臨床上沒有摸到腫塊的病人，卻診斷為乳腺癌的越來越多，在復旦大學附屬腫瘤醫院的門診，這個比例已經接近20%。那什麼樣的方法才能較為早期地發現乳腺癌早期症狀呢？
我們應該將自我檢查與醫學檢查相結合。在自檢過程中，女性朋友除了在自摸關注乳房內是否有腫塊之外，也要注意其他乳房特徵的變化。一旦出現非哺乳期乳頭有溢液；腋窩淋巴結腫大和上肢水腫；乳腺外形改變，甚至出現水腫、變色等情況應該及時去專業的醫院就診。
鉬靶和B超一向被認為是乳腺癌檢查利器。不過，該選鉬靶還是B超檢查，不同年齡選擇各異。由於年輕婦女乳腺組織緻密，所以鉬靶檢查往往效果不佳，相反B超檢查能夠更清楚地發現那些因腺體緻密而難以發現的小腫塊、小結節，並分辨出它是囊性的還是實質性的腫塊。因此35歲以下的年輕女性選用B超進行早期篩查很重要；而對於35歲以上的女性來說，每年定期一次的鉬靶檢查可在第一時間發現很小，甚至連手都觸摸不到的乳腺腫塊，為儘早治療贏得時間。
我們建議大於35歲的婦女可以每年定期進行一次乳房鉬鈀檢查。高危人群可以半年進行一次相關檢查。
身體周刊：什麼時候自檢最合適？
邵志敏：乳房自我檢查最好在生理周期開始後7至10天進行。分為鏡前檢查、立位或坐位檢查以及臥位檢查三步。
鏡前檢查需裸露上身站在鏡前，觀察乳房、乳頭、皮膚、外形是否有變化。當然，這絕非站在鏡子前轉兩圈就完事。需要觀察四種姿勢下乳房的狀況。首先是雙臂垂於兩側，觀察乳房外形；接著雙臂舉過頭頂查看；然後，雙手叉腰向左右慢慢旋轉身體；最後，將雙手掌撐在臀部，並使勁向下壓，同時轉動身體，使乳房輪廓更清晰。
立位或坐位檢查時，要將左手舉起放在頭後，用右手中間三個手指併攏，從左側乳房上方12點開始，用指腹按順時針方向緊貼皮膚作循環按摩。每檢查完一圈回到12點，下移2釐米做第二圈檢查，如此循環，要檢查整個乳房直至乳頭。
不少人認為這種指壓式檢查的範圍就是乳房周圍。其實不然，標準的立位，手指按壓檢查的範圍上到鎖骨下，下至第六肋骨，外達腋前線，內側近胸骨旁。按壓力度與手法很重要，並不是蜻蜓點水，力度與手法均有講究。正確的方法是檢查時手指不能脫離皮膚，力度以手指能觸壓到肋骨為宜。在檢查完雙側乳房後，應用食指、中指和拇指提起乳頭並擠一下，查看有無分泌物。
臥位檢查需平躺在床上，用與立位檢查同樣的手法和方式再查一遍。需要提醒大家的是別跳步驟。雖然臥位的檢查方法和坐位或立位相同，但由於坐位或立位時乳房下垂，特別是體形較胖的女性，容易漏檢位於乳房下半部的腫塊，而臥位檢查恰好彌補疏漏。另外，臥位檢查時，最好在肩下墊只小枕頭或摺疊後的毛巾，使整個乳房平坦於胸壁，更便於檢查乳房內有無異常腫塊。
網上下軍棋，十分鐘一盤
初見邵志敏，對他的印象總少不了「不苟言笑」這四個字。的確，不管是他本人，還是共事的同事都清楚明白這一點。「邵醫生不喜歡模稜兩可，對就是對，錯就是錯，說重點就行了。」在同事們看來，他是一個做事有板有眼，說一不二的人。從1985年工作到現在，邵志敏一直都在與乳腺癌戰鬥。看過的病人已經數不清，每天等待他看病的患者也不曾間斷。對他而言，生活就是工作，工作開心了，生活自然也就開心。
和許多西醫一樣，邵志敏對於「養生」沒什麼興趣，也說不上什麼門道。飲食沒什麼偏好，更不吃補品。是否熱衷於喝茶？他直截了當：「誰不喝茶，渴了總要喝，不講究。」然而，繁忙的工作總要有喘口氣的時間。對他而言，能讓他從緊張的工作中小憩片刻的活動，非軍棋莫屬。
「網上的軍棋，十分鐘下一盤。」邵志敏不改平日雷厲風行的姿態，即便是下軍棋，也選擇「十秒出招」的快速模式。在他看來，做人和做事都一樣，沒必要在一個地方卡死，糾結來糾結去，不如痛快做出決斷。「我小時候就喜歡下軍棋，以前活動少。現在活動是多，但時間少，抽空下個棋也能活躍一下思維。」邵志敏笑言，遇到對手磨蹭的時候，他也會忍不住發個表情催促。如果一不小心輸了，也一樣會憤憤不平，和對手掐架。
醫生也是人，脫下白大褂，也有他們的喜怒哀愁。
（邵志敏，復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科主任。1999年首批「長江學者獎勵計劃」特聘教授。）
（原文標題：邵志敏：乳腺癌自檢）