這個指標陽性,可能習慣性流產

2020-12-27 澎湃新聞

原創 卷卷 醫學界風溼與腎病頻道

年輕女性看過來，要保護好自己哦~

筆者最近被一部豆瓣評分9.4的韓劇迷得死去活來，熬夜熬到心力憔悴，眼圈黑到不行！可就這樣也無法停止我追劇的步伐。相信很多人還不知道了我在追什麼劇。其實就是這個——《機智的醫生生活》，看得我欲罷不能，尤其是對其中的一個片段印象深刻，一個年輕的女孩因為不知名的原因流產了2次，終於在第三次懷孕時去醫院看病，做了各種檢查後終於找到原因了！原來她得的是抗磷脂症候群（APS）。

相信很多人對這個病都感到陌生，認為女性流產之類的應該是去婦產科看病的，然而......臨床上很多患者都是反反覆覆流產，醫院跑了很多次都不知道為什麼會流產。最終來到風溼免疫科一查才知道自己得了什麼病！那到底APS是個什麼病？該怎麼治療呢？

不明原因的流產要小心！

APS是抗磷脂抗體（aPL）介導的以不良妊娠、反覆血栓形成、血小板減少為特徵的自身免疫性疾病。APS主要發生於年輕女性，以育齡期婦女多見，在妊娠期發病率最高。不良妊娠主要表現為復發性流產、死胎、胎兒生長受限等。

APS不良妊娠是指：

1、≥１次不明原因的胎齡≥１0周的胎兒死亡但超聲檢查胎兒形態學正常;

2、≥１次胎齡＜34周的形態學正常的胎兒因母體重度子癇前期、子癇或胎盤功能不全而早產;

3、≥３次不明原因、連續性、自發性胎齡＜10周的胎兒丟失但需要排除母體解剖或激素水平異常及父母親染色體異常。APS相關性不良妊娠的發生率約為51.0％～68.4％［1-3]。

aPL陰性，就不是APS嗎？

APS可分為原發性和繼發性，繼發性APS常繼發於系統性紅斑狼瘡、乾燥症候群等自身免疫病，雖然APS診斷的共識不斷更新，目前最常用的還是2006年雪梨APS分類標準（表1）， 實驗室診斷的aPL包括狼瘡抗凝劑 （LA）、 抗心磷脂 （ACL） IgG/IgM 抗體和抗β2-糖蛋白1（β2-GP1）抗體。在臨床中，使用分類標準來輔助診斷是很常見的。但是沒有一個標準aPL可以成為APS主要疾病預測因子。尤其是低患病率的自身免疫性疾病尤為明顯。

表1 APS分類標準

因此，在這種情況下，分類標準可能無法涵蓋疾病的所有方面[4-5]。臨床中，有些患者存在很典型的APS臨床表現，然而aPL卻一直陰性，所以就出現了一些對標準外抗體的研究，標準外抗體可以能夠幫助醫生識別血栓形成和妊娠併發症風險升高的患者，並與標準抗體檢測結果具有很好的一致性，越來越受到重視。

目前主要研究標準外抗體主要是針對：兩性離子磷脂，即磷脂醯乙醇胺（PE）；心磷脂以外的負電荷磷脂，包括磷脂酸（PA）、磷脂醯絲氨酸（PS）、磷脂醯肌醇（PI）；波形蛋白（與心磷脂形成複合物）；凝血酶原（與PS形成複合物）；以及膜聯蛋白A5（AnnexinV）等等。此外還包含了抗心磷脂IgA抗體與aβ2-GP1-IgA 抗體[6]。

既然確診了APS，到底該如何治療呢？

想要維持妊娠，血液必須通暢！

目前針對APS相關性不良妊娠的治療方案以抗凝治療為主。抗凝治療主要目的是控制血液高凝狀態，改善患者症狀，預防妊娠丟失。目前最常用的抗凝藥物包括阿司匹林（ASA）和低分子肝素（LMWA），它們不僅能有效預防APS相關不良妊娠的發生，而且可以極大改善妊娠結局。

國內外指南指出復發性早期妊娠丟失（≥３次妊娠10周前的流產）的女性應篩查aPL，一旦確診APS應產前治療，包括：

無流產史或妊娠前10周發生的流產：小劑量阿司匹林（LDA）治療;

有血栓病史：妊娠前就開始肝素或LMWH治療;

先兆子癇病史：產前使用ASA 81 mg/ｄ。

1

妊娠期抗凝治療：

產前接受抗凝治療的婦女在妊娠後應繼續進行抗凝；

APS相關復發性流產患者在妊娠期使用LDA和LMWH聯合治療。

2

APS產後用藥：

產後3個月內發生血栓的風險極大，故應該繼續抗凝治療６-12周，在產後２-３ 周內可以將肝素改為華法林 。長期使用抗凝劑的患者產後應用LMWH治療。維生素Ｋ拮抗劑（AVK）的抗凝治療目標與妊娠前相同，哺乳期服用 AVK並無大礙。

3

對於難治性APS：

目前尚缺乏高級別循證醫學證據的二線治療方案。最常見治療方案是LWMH增加到治療量；在妊娠前開始使用LDA和羥氯喹的基礎上，妊娠期可考慮加用小劑量潑尼松（孕早期≤10mg/d）或同等劑量的其他糖皮質激素。靜脈注射免疫球蛋白僅可作為非一線藥物嘗試[7]。

小結

APS治療目的是減少血栓事件、減少不良妊娠。經過適當治療，70%以上的女性患者可成功懷孕。有如此高的成功率，患者更要好好聽醫生的話，好好治療，千萬不要放棄自己哦！

參考文獻：

[1]系統性紅斑狼瘡和（或）抗磷脂抗體症候群合併妊娠的處理［Ｊ］.臨床內科雜誌，２０１８，35（10）:656-658．

[2]MAYER-PICKEL K,STERN C,EBERHARD K.Changes of platelet count throughout pregnancy in women with antiphospholipid syndrome[J]. J Reprod Immunol,2019,136（1）:102612.

［3]吳慶軍，朱燕林，唐福林．抗磷脂症候群100例臨床特徵分析［Ｊ］． 中華風溼病學雜誌，2007，11（11）:675-678

[4]Sciascia S,Radin M,Cecchi,et al.Identifying phenotypes of patients with antiphospholipid antibodies:results from a cluster analysis in a large cohort of patients[J].Rheumatology(Oxford).2019,0:1-7.

[5]Capozzi Antonella,Lococo Emanuela,Grasso Maria,et al.Detection of antiphospholipid antibodies by automated chemiluminescence assay [J].J.Immunol.Methods,2012,379:48-52.

[6]Pignatelli Pasquale, Ettorre Evaristo, Menichelli Danilo,et al.Seronegative antiphospholipid syndrome:refining the value of "non-criteria" antibodies for diagnosis and clinical management[J].Haematologica,2020, 105:562-572

[7]Practice Bulletin No. 132: Antiphospholipid syndrome[J]. Obstet Gynecol, 2012,120(6):1514-1521.

本文首發丨醫學界風溼與腎病頻道

本文作者 | 卷卷

本文審核 | 陳新鵬 副主任醫師

責任編輯丨風禾 茜茜

版權聲明

原標題：《這個指標陽性，可能習慣性流產！陰性就萬事大吉了嗎？》

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