致謝：《浙江省早期乳腺癌輔助治療多基因檢測應用專家共識》專家組成員
本文來源：腫瘤資訊、若初健康
既往，輔助治療決策多依賴於腫瘤分期、復發轉移臨床危險度和腫瘤分子分型。
多基因檢測（Multigene profiling assays）目前被認為具有「輔助臨床決策」的重要作用，可更有利於平衡輔助治療所帶來的療效與不利，在避免過度治療、有害治療方面，具有較好的價值，患者可因此具有更大生存和生活質量的獲益。
浙江省醫師協會乳腺腫瘤專委會專門就此專題進行投票討論，並形成初步共識，主要包括21基因檢測工具（如Oncotype DX）、70基因檢測工具（Mammaprint）和28基因檢測工具（RecurIndex）等。
●
21基因檢測
●
01對於可手術乳腺癌（T1b-3），且HR陽性、HER2陰性：
如區域淋巴結陰性，推薦可進行21基因檢測指導術後輔助系統治療；
如淋巴結1-3枚轉移，需謹慎選擇21基因檢測指導術後輔助系統治療；
02針對HER2陽性、三陰性病人，臨床不推薦進行21基因檢測；
03符合適應症且淋巴結陰性的情況下：
RS≥31分，預測均為基因高風險，建議不能豁免化療；
RS＜11分，被認為是最保守閾值（遠處轉移
RS 11-25分，整體復發風險仍然較低，通常可豁免化療。其中對於年齡50歲、RS 16-25分者個體化考慮化療的必要性；
RS 26-30分，尚無明確結果支持豁免化療的安全性，建議應考慮化療必要性；
04符合適應症且淋巴結1-3枚轉移的情況下：通常不作為首選的多基因檢測工具指導治療決策，11分雖然依然可作為最保守閾值豁免化療，但在臨床實驗中其病例數佔比較低，18分以上依然需考慮化療。
●研究一：NSABP B-14
21基因從NSABP B-14臨床試驗中668例ER陽性、淋巴結陰性患者組織蠟塊標本的250個候選基因中，篩選出與遠處轉移相關的21個基因。
並且，通過基因表達程度、建立分值0-100的復發風險評分標準（RS）和計算公式。
當時RS三分類（＜18，≥18＜31，≥31）所對應的10年遠處轉移風險分別為6.8%、14.3%和30.5%；相較於年齡和腫瘤大小，RS為獨立預後因素。
●研究二：TAILORx
TAILORx臨床試驗對RS進行重新分類和相對應的治療，關鍵點分析顯示：RS 11-25分組中，單獨使用內分泌治療的患者9年無病生存率與聯合化療組相似（83.3% vs 84.3%）
進一步分析顯示，該組中50歲者若為臨床低風險，9年遠處轉移率為4.7%（±1.0%），若為臨床高風險，單純內分泌治療9年遠處轉移率超過10%（12.3%±2.4%），而該組大於50歲患者輔助化療可能過度。
●研究三：SWOG S8814
SWOG S8814研究納入的是367例HR陽性HER2陰性、1-3枚淋巴結轉移的乳腺癌患者，對於僅接受他莫昔芬內分泌治療人群中，RS有預後價值，調整陽性淋巴結個數後，低危組（RS＜18）未顯示化療獲益。Plan B研究中15.3%的病例（N0-1）RS評分在11分以下，僅接受內分泌治療的5年DFS可達94%。
這些結果將21基因的應用範圍擴大到腋窩淋巴結陽性者（1-3枚）。
但鑑於對於低危閾值界限的不確定性和前瞻性研究RxPONDER結果尚未出爐，目前對於21基因在「淋巴結陽性」人群中的應用NCCN指南作2A類推薦，臨床使用仍然需謹慎對待。
●
70基因檢測
●
01可手術乳腺癌（T1c-3）HR陽性HER2陰性且淋巴結陰性：
如具有臨床高危特徵（比如Adjuvant!Online或基於MINDACT研究的簡易風險度分類），可推薦70基因檢測指導術後輔助系統治療；
02可手術乳腺癌（T1c-3）HR陽性HER2陰性且淋巴結1-3枚轉移（腋窩清掃狀態下）：
可推薦70基因檢測指導術後輔助系統治療；
僅行前哨淋巴結活檢且1-2枚轉移者（無腋窩清掃狀態）進行多基因檢測輔助決策需非常謹慎；
03可手術乳腺癌HER2陽性：
進行70基因檢測需慎重，其作用僅限於可能預測復發風險（20%左右為基因低風險且預後較好）；
在部分老年、或合併心臟基礎疾病、或小腫瘤（T1a）的HER2陽性患者，可作為一種治療減法的參考，但尚沒有數據支持可直接用於術後臨床治療決策；
04三陰性乳腺癌高達90%為基因高風險，臨床不作推薦；
05對於符合適應症的臨床高風險、基因檢測低風險者，可豁免化療。但需注意，其臨床試驗內分泌治療背景為超過5年的內分泌治療，絕經前女性接受卵巢功能抑制。
對於淋巴結陽性的HR陽性HER2陰性病例，如需要進化療豁免的考慮，70基因檢測（Mammaprint）被NCCN指南和ASCO指南作為首選。
●
28基因檢測
●
01當前唯一一個基於亞洲人群腫瘤樣本的可用於臨床的多基因檢測工具，已通過一定規模的臨床驗證。
02新診斷的乳腺癌病理分期T1-2N0-1，HR陽性HER2陰性患者，適用於預測評估術後局部區域復發風險和遠處轉移風險。
【評估術後局部區域復發風險】
28基因組的核心基因模型研究結果提示：可以準確預測I-II期不同亞型乳腺癌的5年局部區域復發風險。
在低風險組患者中，108例中只有3例出現局部區域復發。
針對淋巴結陽性乳腺癌患者，根據2019年長達10年隨訪的結果顯示，對於T1-3N1-2不分亞型的乳腺癌患者，28基因組評分為低風險者，其10年無局部區域復發生存率達100%，與高風險組別的93%有顯著統計差異。
亞組分析顯示：
分類為高風險者，有接受與無接受放療（PMRT/RNI）的10年無局部區域復發率分別為93.7%與75.5%；
分類為低風險者，有無接受放療（PMRT）的10年無局部區域復發率均為100%。
這提示了28基因評分結果，或能提示指導局部控制中的放療實踐。
【預測遠處轉移】
通過683例患者的內部驗證及410例患者的外部驗證，28基因可以在不同亞型、不同分期乳腺癌患者中，鑑別5年遠處轉移風險具有高準確性，整體而言，低風險組的5年「無遠處轉移率」在96.9%，而高風險組為82.1%。
2020年發表10年觀察研究，針對752例T1-3N0-2乳腺癌患者，28基因檢測區分出低風險的患者10年無遠處轉移率為94.1%，對比高風險組的患者10年無遠處轉移率為85.0%有顯著差異。
進一步以有無接受術後輔助化療作為亞組進行分析：
經乳腺癌復發風險28基因檢測為低風險的患者，不管後續有無化療，其10年無遠處轉移率都較高風險組患者低。
這提示28基因評分結果，或可提示指導遠處轉移控制中的化療應用。
在我國，多基因檢測儘管在早期乳腺癌中的臨床應用才剛剛起步，但毫無疑問將是乳腺癌個體化治療和精準治療的重要構成部分。當然，我們依然還面臨在檢測質量控制、一致性評價、臨床適應症等方面的諸多實際問題。
《浙江省早期乳腺癌輔助治療多基因檢測應用專家共識》即將出爐，相信將有助於探索和指導多基因檢測在早期乳腺癌輔助治療中的實踐，及開展更多適當的研究獲得循證醫學證據。