1主題選定
組織全體圈員召開圈會，現場列出問題點，選出5個備選主題進入主題確認階段。運用5-3-1評價法進行主題篩選，篩選維度包括上級重視程度（30%）、可行性（15%）、迫切性（15%）、圈能力（40%）。經過全體圈員投票，最終選出本期活動主題為：降低NICU患者氣管插管併發症發生率。
名詞定義：氣管插管即臨床上為促進患者氣道通暢，將一種特製導管經聲門置入氣管的技術，包括經鼻氣管插管和經口氣管插管。氣管插管併發症即患者留置氣管插管期間，出現與之有關的異常情況，包括堵管、移位、感染、口唇擠壓傷、脫管、氣道黏膜損傷等。
衡量指標：查檢期間留置氣管插管總天數為樣本量（時間不足24小時按1天計算）。因併發症發生與氣管插管留置時間有相關性，故不能以氣管插管患者數為樣本量，以避免查檢期間患者留置時間長短差異對併發症發生項數的影響。項目中出現併發症的數量為缺陷項數，同一患者可出現多項併發症，按併發症數量計算缺陷項數。
選題背景：神經外科ICU收治患者多為特重型顱腦損傷、腦出血、腦血管意外等，且多為意識障礙。統計科室2016年9月-11月共收治1 268位患者，其中氣管插管人數為454人，插管率為35.80%。據臨床觀察，患者留置氣管插管時間多數超過5天，拔管後患者出現不同程度的口唇潰爛、血性分泌物、聲音嘶啞等現象。對此類患者常規行氣管鏡取樣痰培養，結果顯示，感染率明顯高於無人工氣道患者。且留置氣管插管患者多數比較煩躁，脫管風險較高。科室經過臨床實踐，採取了相應預防措施，但效果欠佳。氣管插管是危重患者急救的首要措施，是危重患者氣道通暢的基礎措施[1]。氣管插管患者發生誤吸比例為8.62%～10.48％[2]。在ICU 患者中，由於多種抗菌藥物的大量使用或患者自身免疫功能低下，口腔內細菌定值概率高達70%～75%，如果口腔護理不到位，易導致定值細菌進入肺部，引起VAP發生[3]，且自行拔管或插管脫落達5.4%～15.5％[4]，留置氣管插管時間與口唇擠壓傷概率呈正相關[5]，咽部不適為最常見併發症[6]。在臨床實際工作中，往往過多關注非計劃性拔管、感染等嚴重併發症，對氣管插管固定引起的口唇擠壓傷、氣道黏膜損傷等常見併發症關注率較低。因此，降低NICU患者氣管插管併發症發生率尤為重要。
2活動計劃擬定（略）
3現況把握
3.1流程圖分析（圖1）
圖1 氣管插管流程圖
3.2現狀查檢
繪製查檢表，圈員擔任調查員，通過討論、資料查詢、數據收集等方法進行回顧性調查取樣。收集神經外科監護室2016年12月21日-2017年1月3日留置氣管插管總天數340天，發生氣道黏膜損傷23例、口唇擠壓傷18例、誤吸8例、感染5例、其他3例，氣管插管患者併發症發生率為16.76%。其中，氣道黏膜損傷、口唇擠壓傷、誤吸佔85.97%，依據80/20定律，這三大因素為本期活動改善重點。
4目標設定
全體圈員依據5-3-1評分法，從工作年限（40%）、學歷（10%）、職稱（20%）、品管經驗（30%）4部分對自身能力進行打分，計算出圈能力為85%。則，目標值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）=16.76%-（16.76%×85.97%×85%）=4.51%，改善幅度73.09%。
5解析
5.1原因分析（圖2、圖3、圖4）
圖2 出現氣道黏膜損傷原因分析
圖3 出現口唇擠壓傷原因分析
圖4 出現誤吸原因分析
5.2要因確認
全體圈員依據5-3-1評價法進行要因圈選，總分60分，依據80/20法則，48分以上為要因。
選定氣道黏膜損傷要因為：醫務人員操作能力參差不齊，患者霧化方法不對症，氣道監測評估不及時，集束化護理用具落實不到位。
選定口唇擠壓傷要因為：醫務人員操作能力參差不齊，患者原發病影響，固定器固定鬆緊度不合適，氣道監測評估不及時。
選定誤吸要因為：氣道監測評估不及時，口腔護理落實不到位，集束化護理用具落實不到位。
5.3真因驗證
針對選出的要因，自製真因驗證表進行數據收集。2017年1月9日-1月15日留置氣管插管總天數為168天，共計發生缺陷項數82項。其中，氣道監測評估不及時23項，口腔護理落實不到位20項，集束化護理用具落實不到位12項，霧化方法不對症10項，操作能力參差不齊7項，累計百分比達87.80%，為真因。
6對策擬定（表1）
表1 對策擬定
註：全體圈員就每一評分項目，依可行性、經濟性、時效性、圈能力進行對策選定，評價方式：優5分、可3分、差1分。圈員共12人，總分240分，依80/20定律，192分以上為實行對策，共圈選出18個對策，合併為4個對策群組。
7對策實施與檢討
對策一：科學管理，醫護協同
改善前：（1）管理層及臨床護士對併發症重視度不夠；（2）臨床氣管插管醫護人員責任不明確；（3）護理人員離職後未及時補充，人力資源配備不足，臨床工作量大。
對策實施：（1）成立由科室主任、護士長、責任組長組成的前饋管理監督小組，每日由專人進行臨床督導。（2）科學排班，固定專人負責支氣管鏡吸痰配合。（3）成立臨床氣道護理小組，由責任組長、責任護士組成，每天輪流評估氣管插管患者併發症預防措施落實情況並進行質控。（4）完善醫護一體制度，明確規定氣道管理師參與部分氣管插管臨床護理操作過程。（5）建立醫護交流平臺（醫護一體微信群），每班反饋人工氣道患者痰液、肺部及併發症情況，實時反饋，班班交接。
效果確認：工作人員責任感及主動幹預意識明顯加強，患者氣管插管移位及誤吸等併發症從16.76%降低為13.57%。
對策二：健全制度，完善流程
改善前：（1）氣管插管口腔護理流程及評估標準與臨床操作脫節；（2）氣管插管護理流程不完善；（3）氣管插管出現併發症後處理預案不完善；（4）氣管插管併發症評估量表不全面；（5）護理人員工作質量標準不明確；（6）氣管拔管指徵與氣管插管拔管流程不明確。
對策實施：（1）完善氣管插管口腔護理操作規程及考評標準，將口腔護理方法由擦拭法改為衝洗加擦拭，並增加口腔護理液選擇種類，衝洗時可用生理鹽水或乳酸納林格液等。（2）完善氣囊壓力監測操作規程及考核評估標準，對於氣道反應嚴重的患者，可以在氣囊內注入0.5ml利多卡因[7]，緩解患者不適。（3）完善預防氣管插管併發症相關制度流程及應急預案，對於氣管插管患者口唇出現的機械性損傷、黏膜損傷及誤吸做出明確說明，及時給予相應措施，並在病歷中體現。（4）制定人工氣道監測評估觀察量表，責任護士每班動態評估。（5）制定氣管插管規範化固定流程標準，對於氣管插管患者採用「回」字型敷料，預防口唇擠壓傷。（6）修訂責任組長、責任護士、基礎護理班工作流程及工作質量標準，加強對氣管插管併發症的督查。（7）根據科室實際情況制定氣管插管患者插管及拔管流程。
效果確認：氣管插管患者口腔護理合格率為92%，氣管插管口唇擠壓傷降低90.48%，患者主訴插管造成咽部不適感明顯減低。
對策三：業務培訓，演練考核
改善前：（1）護理人員相關知識缺乏；（2）護理人員臨床實踐能力參差不齊；（3）護理人員工作年限有差異；（4）護理培訓趨於「填鴨式」；（5）傳統考核方法過於機械化。
對策實施：（1）根據護理人員分級情況制定切實可行的培訓計劃，分別開展人工氣道管理相關理論知識培訓，氣管插管患者口腔護理、氣囊壓力監測及吸痰等操作培訓與考核，氣管插管規範化固定培訓及口腔周圍皮膚保護內容培訓。（2）採用開放式教學模式，如示教及反示教、情境再現示教、共同參與討論式教學，充分鍛鍊臨床應變能力，發揮主觀能動性。（3）考核標準趨於系統化及整體化，在相關考核中結合臨床實際，設置不同障礙，使考試內容更生動、更實用。（4）選派護理骨幹參加氣管管理培訓班。
效果確認：護理人員氣管插管口腔護理操作考核100%合格，護理人員理論知識大幅度提高，專項考核平均成績90分。
對策四：更新理念，改進用具
改善前：（1）吸痰方法及時間缺乏個體化；（2）患者咽部不適發生率高；（3）護理耗材多樣，與臨床脫節；（4）霧化藥液選擇多樣；（5）警示牌不清楚；（6）氣管插管用具及護理用物放置不合理。
對策實施：（1）根據患者病情以100 mmHg～150 mmHg低負壓不間斷式吸痰法，每次操作時間以徹底吸盡氣道內分泌物為準進行吸痰。（2）完善氣囊壓力監測標準，對於咽部嚴重不適者可注入0.5ml利多卡因。（3）氣管插管前使用利多卡因塗抹插管，根據不同患者霧化用藥、時機、目的制定科學的霧化方案，最大程度降低患者咽部不適感；對於留置氣管插管時間大於12小時的患者，及時給予持續霧化吸入。（4）針對不同患者，制定合適的霧化方案，選用合適的霧化裝置及霧化藥液，將手機支架應用於臨床，實現ICU昏迷患者持續霧化。（5）自製新型警示標識牌，分為紅、黃、綠3欄，根據危重病情相關的急、中、緩重點事件進行分欄放置。（6）自製新型約束裝置，改進臨床上常有的帶狀約束帶改進，最大程度減輕患者約束不適感。（7）對於存在誤吸風險的患者，評估後及時留置鼻空腸管，預防誤吸。（8）根據患者選擇不同的固定方式，對現有的固定器進行改進，減少口唇部機械性損傷，緩解患者不適感。（9）將氣管插管用具及護理用物按照6S進行規範化放置，方便臨床使用。
效果確認：患者不適感降低，患者氣道黏膜損傷率降低，患者出現機械性損傷發生率降低，臨床護士工作效率提高。
8效果確認
依據查檢表，收集神經外科監護室2017年4月10日-23日留置氣管插管總天數337天，發生氣道黏膜損傷6例、機械性損傷3例、誤吸2例、感染2例、其他1例，併發症發生率為4.15%，目標達成率為102.94%，進步率為75.24%。
與此同時，活動後圈員在解決問題能力、責任心、溝通協調能力、自信心、團隊凝聚力、積極性、和諧度、品管手法、專業素養、責任榮譽等均有大幅度改進。
9標準化
將本次活動的有效對策及改善後的操作方法加以標準化，共形成4份標準作業書：（1）氣管插管患者併發症預防標準流程；（2）氣管插管規範化固定作業標準書；（3）氣管插管口腔護理技術操作作業標準書；（4）氣囊壓力監測執行標準作業書。
10檢討與改進（表2）
參考文獻
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原標題：降低NICU患者氣管插管併發症發生率