硬膜外麻醉為近年來國內外施行剖腹產手術的首選麻醉方式。止痛效果可靠，麻醉平面和血壓的控制較容易。本文將對我院近期在連續硬膜外麻醉下實施剖宮產術時，導致異常廣泛阻滯行氣管插管全麻1例患者進行臨床分析，觀察剖宮產患者實施硬膜外麻醉時出現異常廣泛阻滯時的臨床表現及處理，探討硬膜外麻醉用於臨床剖宮產患者導致異常廣泛阻滯的有效預防方法。現將結果報導如下。
1.病例資料
患者女，32歲，體重62 kg，孕37+4周，孕4產1，瘢痕子宮。擬在連續硬膜外麻醉下急診剖宮產術。常規術前準備，血常規、凝血功能正常，入手術室開放上肢靜脈，輸入平衡液。麻醉：L1～2穿刺，穿刺順利無血及腦脊液流出，置入硬膜外導管4 cm。常規無創上肢血壓，心電監護，指脈氧飽和度監護，面罩吸氧2 L/min，患者血壓（BP）128/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸（R）18次/min，SpO2 98%，脈搏（P）85次/min。
平臥位給予2%利多卡因4 ml實驗量5 min後測平面在T11，無其他不良反應，再次從硬膜外管給予0.894%甲磺酸羅哌卡因7 ml，5 min後無異常，測平面在T6，觀血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度正常，雙下肢仍能抬離床面。10 min後產婦訴雙上肢麻木，抬手無力，呼吸困難，立即測平面在T1，患者神志清晰，說話無力感，出現煩躁，血壓降低，心率67次/min，血氧飽和度97%，雙下肢仍能抬離床面，考慮麻醉藥物向頭側異常擴散致阻滯平面過高，立即予以麻黃鹼6 mg靜注，加快補液，床左傾30°，準備氣管插管全麻。給予氯胺酮60 mg、丙泊酚60 mg、琥珀膽鹼100 mg靜注，經口插入ID：7.0 mm氣管導管，2 min後胎兒娩出，Apgar評分10分，術中麻醉維持予以瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）、丙泊酚6 mg/（kg·h）泵入，手術時間43 min。
手術結束後38 min，患者出現自主呼吸，觀察10 min潮氣量達400 ml，呼之能睜眼，抬頭，生命體徵平穩後拔管入恢復室觀察。50 min後測平面在T8左右，雙下肢活動尚可，生命體徵正常，拔出硬膜外導管後送返病房。術後隨訪72 h，患者無任何異常情況。
2.結果
此患者硬膜外麻醉引起異常廣泛阻滯，硬膜外給藥後15～20 min出現。阻滯範圍呈，未出現意識消失與瞳孔變化，在氣管插管下完成手術。
3.討論
該患者是進行連續硬膜外麻醉行剖宮產時出現異常廣泛阻滯的典型病例，患者足月妊娠，下腔靜脈回流不暢，硬膜外間隙靜脈叢發生怒張，硬膜外腔有效容積減少，導致硬膜外麻醉時常規用量下局部阻滯平面擴大，最終發生異常廣泛的硬膜外阻滯情況，影響患者的生命安全。
分析剖宮產手術中行連續硬膜外麻醉導致異常廣泛阻滯的原因可能有：（1）從腰段硬膜外注射，因為腰骶結合部硬膜外腔變狹窄，故局部麻醉藥容易向頭端擴散。（2）孕婦腰椎前凸使局麻藥易於向頭擴散。所以，臨床行硬膜外麻醉時，為了避免出現異常廣泛阻滯情況，首先，嚴格按照操作規程進行麻醉穿刺，強調給予實驗劑量的重要性，認真觀察給藥後患者的生命體徵，及時發現並處理異常情況，既能保證患者麻醉效果良好確切，又能維持平穩的生命體徵。
其次，對特殊情況患者（妊娠、腹部巨大包塊、老年等）要熟悉其生理學改變，相應減少局麻藥用量，妊娠應減少1/3，老年人應減少1/3～1/2，如果患者發生高位脊麻處理同全脊髓麻醉，除嚴密監測，對症處理外，重要的處理是以輔助通氣甚至插管來保證氧合，糾正低血壓直到麻醉平面下降。
來源：麻醉平臺
圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）