【摘要】本文取材於司法裁判案例。原告陳某某曾腦部手術，為求進一步治療，入住被告醫院住院治療。診斷為腫瘤復發，行手術治療，術後病理診斷考慮為放射性腦壞死。二〇一九年六月二十八日法院經審理認為，醫方術前對疾病未行鑑別診斷存在過錯，從而使患者喪失保守治療的機會。陳某某的傷殘等級為一級。根據陳某某入住x醫院治療時自身疾病狀況、鑑定意見中對x醫院責任的分析判斷，x醫院承擔60%賠償責任，賠償共計1006138.75元。
【關鍵詞】腦膠質瘤，放射性腦壞死，醫療糾紛，腫瘤復發，一級傷殘，#醫療事故#
一．患方陳述
陳招財因腦內膠質母細胞瘤術後18月，走路不穩半月，於2016年11月8日入住x醫院，其中陳某某病歷檔案材料載明：現病史：患者18月前（2015-4）因發現右頂枕部佔位性病變，術後病理為膠質母細胞瘤，術後出現頭痛及雙眼視物模糊，考慮枕葉損傷，給予營養神經等對症治療。出院後於x市腫瘤醫院放射科就診，於2015-5-20至2015-6-30放療，2016-5-22替莫唑胺膠囊140mgqd口服同步化療，2015-8-4至2015-8-13替莫唑胺化療，2016-9-6及2015-12-8替莫唑胺340mgd1-5化療。
半月前考慮腫瘤復發。今為求進一步診治，遂至被告醫院，門診以「復髮膠質母細胞瘤」收入院。2016年11月8日9時入住被告醫院住院治療。入院時原告肌力均為5級，系扣能，書寫能，神經系統未查，體溫36.8℃，脈搏84次/分。輔助檢查為2016年10月28日x市中醫院MRI，檢查結果為右頂枕葉膠質瘤術後改變，右胼胝體體部佔位。
初步診斷：1.右側扣帶回膠質母細胞瘤復發；2.右頂枕膠質母細胞瘤術後；3.膠質母細胞瘤放化療後4.2型糖尿病。確定診斷與初步診斷同。2016年11月15日，被告為原告進行「右額開顱胼胝體佔位切除術」，該手術記錄「有明顯臨床症狀」，腫瘤鏡下完全切除。2016年11月30日，被告《病理檢查報告單》病理診斷：結合臨床病史，考慮膠質瘤放療後改變（放射性腦壞死）。
2016年12月16日，原告從被告醫院出院，出院診斷仍與初步診斷、確定診斷同。出院醫囑：1.繼續化療，抑制腫瘤生長。2.定期複查MRI或CT。3.如不適，及時複診。4.繼續康復治療。2016年12月27日，原告就診於x醫科大學附屬x腦科醫院，被診斷為「術後左側上、下肢偏癱，在床上不能平移（<2級肌）。
二．患方觀點
依據上述事實，被告致原告左側上下肢偏癱，經濟損失慘重。被告醫院應當承擔原告的全部賠償責任，原告懇請人民法院判如所請。
三．醫方觀點
不同意原告的全部訴求。我方診療行為不存在過錯，造成這種損害後果是原告治療自身疾病所必須承擔的醫療風險。治療醫療費右側肌力下降與本案無關。營養費問題應按發生數額主張，且100元標準明顯過高，營養費和住院夥食補助費重疊，屬於重複主張。護理費應當以實際發生金額為實際損失，待實際發生後原告再行主張。
四．鑑定意見
被鑑定人陳某某的傷殘等級為一級。x大學x醫院對患者陳某某的醫療行為存在過錯，過錯與陳某某的損害後果之間存在因果關係，過錯責任程度考慮為同等到主要。
五．醫療過錯分析
放射性腦壞死是遲發性放射性腦損傷的一種形式，是腦內腫瘤等疾病放療後的最嚴重的併發症。膠質瘤手術切除後聯合放療和（或）化療，放射性腦壞死多發生在放療後1-2年內，這种放射性腦壞死與腫瘤復發不易區別，有時放射性腦壞死與腫瘤復發同時存在。手術活檢的組織學檢查是鑑別放射性腦壞死和腫瘤復發的唯一可靠方法，CT或MRI不易鑑別，正電子發射掃描（PET）可提高放射性腦壞死的正確診斷率。
本例，根據病史患者陳某某於2015年4月因發現右頂枕部佔位性病變，在浙江大學醫學院附第二屬醫院手術治療，術後病例為膠質母細胞瘤，出院後於台州市腫瘤醫院行放療和化療。2016年11月8日x大學x醫院（以下簡稱「醫方」）門診以「復髮膠質母細胞瘤」收入院。2016年11月15日行「右額開顱胼胝體佔位切除術」，術後病理診斷為放射性腦壞死。
醫方術前對疾病未行鑑別診斷存在過錯，由於醫方術前未行鑑別診斷，從而使患者喪失保守治療的機會，患者術後出現左側肢體及右下肢肌力下降（左側肌力0級，右下肢肌力4級）。
六．庭審意見
本院向x醫院送達上述鑑定意見書後，x醫院提出要求鑑定人書面答覆問題的申請，要求鑑定人書面答覆如下問題：1.手術取出病變病理是鑑別放射性腦壞死和腫瘤復發的唯一方法，醫院如何能夠在手術前得知患者病變性質？依據是什麼？2.不經手術活檢，應當如何確定治療方案？依據是什麼？
鑑定機構認為：1.兩種疾病的鑑定診斷方法並非只有病理組織學檢查，PET可以用於該疾病的鑑別診斷，病理組織學檢查只是確診的方法。2.治療方案的確定是建立在疾病診斷的基礎之上，然而醫方未經任何鑑別診斷。3.醫方病歷記載「根據既往病史，病理診斷明確，本次為腫瘤復發，無需進一步鑑別診斷」，體現醫方未盡到謹慎的注意義務，視為過錯。4.未進行鑑別診斷，從而是患者喪失保守治療的機會，而患者的肌力下降又與手術相關。
根據陳某某入住x醫院治療時自身疾病狀況、鑑定意見中對x醫院責任的分析判斷，x醫院基於自身過失應承擔60%賠償責任。
七．法院判決
二〇一九年六月二十八日法院判決，被告x大學x醫院於本判決生效後十五日之內，賠償原告陳某某醫療費、營養費、護理費（自2016年11月8日起至2024年5月14日止期間）、住院夥食補助費、交通和住宿費、殘疾賠償金、輔助器具費、精神損害賠償金等損失共計1006138.75元。