神外資訊【中華神外】專欄，每周發布一篇精選文章，今天刊登的是，由首都醫科大學附屬北京同仁醫院神經外科劉浩成、王衛、孫博文、徐勇、李永、康軍、張天明、張家亮，眼科周軍、史翔宇在《中華神經外科雜誌》2018年第八期「臨床論著」上發表的「前中顱底異物傷的治療策略」，歡迎閱讀。
《中華神經外科雜誌》2018年雜誌
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摘要
目的
初步探討針對前中顱底異物傷的治療策略。
方法
回顧性分析2003年1月至2017年12月首都醫科大學附屬北京同仁醫院神經外科收治的68例前中顱底異物傷患者的臨床資料。39例行開顱異物取出術，18例行經鼻內鏡顱底入路異物取出術，11例採用異物直接拔除。3例行血管內治療。
結果
65例順利取出異物，3例有部分異物殘留。隨訪時間為3個月至3年，中位時間為7個月。1例術後出現眼瞼傷口感染，3例出現一過性顱內感染，2例發生腦脊液漏，2例發生顱內出血。無一例死亡。術前失明或視力下降的53例患者中，視力改善34例（64.2%）；存在眼動障礙的35例患者中，部分恢復19例（54.3%）；術前存在面部感覺減退的5例患者術後未見明顯緩解；3例偏癱患者中，2例肢體肌力有改善。
結論
根據顱底異物傷的性質和部位，遵循前中顱底異物傷的臨床治療路徑，採用相應的治療策略，在提高患者的救治成功率、降低致殘率以及病死率方面可初見成效。
顱底異物傷的臨床發病率較低，但起病急，病情危重，合併症多，常可累及眼眶、鼻竇、顱內動靜脈系統以及腦內的重要核團，易並發神經功能障礙、顱內血腫、顱內血管損傷以及顱內感染等，病死率較高[1-2]。因此，臨床上對顱底異物傷進行處理時更應謹慎、周全地統籌安排。根據異物的性質、穿通累及部位的不同，常需採取不同的治療策略。本研究回顧性分析2003年1月至2017年12月首都醫科大學附屬北京同仁醫院神經外科收治的68例前中顱底異物傷患者的臨床資料，並提出相應的治療策略，以期為臨床診治提供參考依據。
資料與方法
1. 臨床資料：
前中顱底異物傷患者共68例，其中男64例，女4例；年齡為1～71歲，中位年齡為31.3歲。金屬異物38例，植物性異物17例，其他性質的異物13例（包括玻璃、塑膠類等）。病程為傷後1h至1年，中位時間為17d。68例患者中，臨床表現為失明或視力下降53例，其中眼球破裂14例，眼球挫傷18例，眶內蜂窩織炎4例，視神經損傷31例；單純眼動障礙13例，眶尖症候群22例，面部感覺減退5例，偏癱3例，腦脊液鼻漏12例，顱內感染3例。
2. 影像學資料：
68例患者均行頭顱CT檢查，根據異物穿通部位的不同，決定是否同時行眼眶或鼻竇CT檢查。51例可見金屬、玻璃、塑膠等類型的顱內異物，CT表現為高密度影，常規掃描即可明確診斷；植物性異物可結合CT骨窗像或加做相關部位的MRI檢查以明確診斷。若異物與顱底腦組織結構及顱內血管關係密切，根據異物的性質，同時行CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或全腦數字減影血管造影（DSA）檢查[3]。17例行CTA，2例行MRA，8例行DSA檢查，結果提示頸內動脈海綿竇瘻2例，頸內動脈外傷性假性動脈瘤1例。
3. 顱底異物傷的分型：
根據顱底異物穿通部位的不同，將顱底異物傷分為3型。Ⅰ型：異物穿透顱底骨質進入顱內，共25例；Ⅱ型：異物經正常的生理解剖腔隙進入顱內，共21例；Ⅲ型：異物未能穿透顱底骨質進入顱內，而停留於顱底外側面，共22例。
4. 手術方法及相關治療（圖1）：
（1）開顱異物取出術：
對於異物在體表無外露，腦組織內有異物殘留或骨折片，或有明確顱內血管損傷並已進行血管內治療的患者，行開顱異物取出術（圖2）。術中應明確異物與腦神經、腦組織以至顱內血管的關係，直視下取出異物。取出異物時應謹慎操作，避免損傷相關結構及異物殘留。徹底清除異物後，對於異物導致眶上裂及視神經管骨折、出現視力下降或眶尖症候群的患者，酌情行視神經管和眶上裂減壓，清除殘留的骨折片。對於導致顱眶溝通、顱鼻溝通、顱鼻眶溝通的異物，可根據異物的穿通部位，聯合眼外傷科醫生，採用經眉弓入路，行側眶切開、內眥切開或經結膜囊入路聯合開顱手術，或經鼻內鏡輔助開顱手術取出。對於顱底骨質缺損較大者，可考慮以鈦網同期重建。最後，需仔細探查並修補顱底硬膜，防止腦脊液漏的發生。關閉硬膜前以大量生理鹽水反覆衝洗術腔，以免術後顱內感染的發生。術後應適當延長預防應用抗生素的時間（7d），必要時可根據腰椎穿刺腦脊液檢測的結果調整抗生素的應用方案。對有腦脊液漏表現的患者行腰大池外引流。
（2）異物直接拔除術：
對於顱內異物呈細長形、表面光滑，且體表部外露部分較多的患者，採取直接拔除的方法（圖3）。術前檢查應除外海綿竇動靜脈瘻和假性動脈瘤。拔除時切忌使用暴力，應逆異物刺入的方向緩慢用力，並向兩側輕微晃動，待異物與周邊結構之間松解後，輕柔拔除[4]。徹底衝洗術腔，留置引流，術後立即複查CT以了解無顱內血腫。觀察患者的生命體徵，待病情穩定後，行DSA檢查以除外海綿竇動靜脈瘻和假性動脈瘤。術後應適當延長預防應用抗生素的時間（7d），必要時根據腰椎穿刺腦脊液檢測的結果調整抗生素的應用方案。同樣，對有腦脊液漏表現的患者行腰大池外引流。
（3）經鼻內鏡顱底入路異物取出術：
對於部分累及眼眶和鼻竇的Ⅲ型顱底異物傷患者，採用經鼻內鏡顱底入路手術取出異物（圖4）。術前通過影像學檢查明確異物的眶內定位，術中3例應用神經導航，3例經X線定位。手術器械採用KarlStorz內鏡（德國KARL STORZ SE & Co. KG公司）和顱底顯微手術器械，術中操作以0°內鏡為主。對患者行氣管插管下全身麻醉，術中行控制性降血壓。於鼻腔黏膜處行浸潤麻醉，採用內鏡經鼻切除鉤突，開放篩竇和蝶竇後，充分顯露眶紙板，定位眶尖區，顯露眼眶內壁和蝶竇側壁的視神經管。根據術前的影像學資料確定眶內壁的切除範圍，切開眶筋膜，將異物周邊組織松解，徹底顯露異物的走向，沿眶壁長軸順行取出。以抗生素衝洗術腔，再以人工硬腦膜修補眶筋膜。術後應用抗生素7d，相關眼部症狀予對症處理[5]。本組患者中，39例行開顱異物取出術，18例行經鼻窺鏡顱底入路異物取出術，11例採用異物直接拔除。3例行血管內治療。
5. 療效判定標準和隨訪方法：
隨訪方法為臨床隨訪和影像學隨訪。通過影像學檢查結果判斷有無異物殘留。視力恢復標準：療效分為無光感、光感和(或)眼前手動、眼前指數以及能見標準視力表(視力0.02以上)4個級別。將末次隨訪時的視力與術前進行比較，術後視力提高1個級別或有視野改善者為有效，視力未能提高為無效。
結果
隨訪時間為3個月至3年，中位時間為7個月。
1例患者出現眼瞼傷口感染，行清創後痊癒。3例術後出現一過性顱內感染，2例術後發生腦脊液漏，經抗感染治療及腰大池外引流後均好轉。術後2例顱內出血增多，經保守治療後緩解。本組患者無一例死亡。3例術後複查可見異物殘留，其中1例為霰彈槍槍彈異物，2例為礦物性油脂；65例未見異物殘留。
術前失明或視力下降的53例患者中，34例（64.2%）視力改善。存在眼動障礙的35例患者中，19例（54.3%）部分恢復。術前面部感覺減退的5例患者經術後康復，未見明顯緩解。3例偏癱患者中，1例肢體肌力由Ⅱ級恢復至Ⅳ-級，1例由Ⅱ級恢復至Ⅲ級，1例未見改善。無一例出現新發偏癱、失語等神經功能障礙。
討論
顱底異物傷患者的外傷史通常較明確，根據異物性質、穿通部位的不同，需採用不同的治療策略，但應首先關注患者的生命體徵。若患者的生命體徵不穩定，應積極維持生命體徵，待生命體徵平穩後，進一步推進相關診療進程。
1. 異物的性質：
人體對於不同性質的異物產生的反應不同。金屬、玻璃、塑膠等性質的非植物性異物可對顱底結構直接產生物理性破壞，而腐蝕、炎症反應等化學性破壞作用較弱。對於植物性或化工類異物，除了可導致顱底結構的物理性破壞，常可腐蝕周邊組織或引起嚴重的炎症反應。對於槍彈、鞭炮等所致的火器傷，除物理損傷外，由於爆炸、高溫，還可對周圍的結構產生熱損傷。植物性異物、玻璃等異物常因在體內碎裂後碎片較多而不易完全取出。部分化工類異物，如液壓泵內的高壓潤滑油，因高壓物理作用破壞顱底結構，進入顱底後，由於呈黏稠的液態，同樣不易完全取出。金屬、玻璃、塑膠等類型異物的CT表現為高密度影，常規CT掃描即可明確診斷；植物性異物可結合CT骨窗像或同時行相關部位的MRI檢查以明確診斷。
2. 異物穿通部位和損傷情況：
本研究中，將前中顱底異物傷根據穿通部位分為3型。
（1）Ⅰ型：
異物穿透顱底的骨質薄弱部位進入顱內。顱骨的薄弱區域如顳骨、眶壁易被突破，從而形成此類損傷[6]。顱底異物繼發的腦挫傷、顱內血腫引起的重度顱腦損傷，可因顱內壓增高導致腦疝，危及生命。此外，異物還可引起顱內感染，尤其是植物性異物[7]和化工類異物，進入人體後可能發生碎裂，不易完全取出，引發嚴重的炎性反應。患者如能存活，可能出現腦脊液漏、偏癱，遠期則可能引起外傷性癲癇。
（2）Ⅱ型：
異物經由正常的生理解剖腔隙進入顱內。此類患者可出現Ⅰ型患者的所有症狀、體徵以及併發症。理論上異物可能通過視神經管、眶上裂、圓孔、卵圓孔、棘孔等解剖孔道進入顱內。導致顱眶溝通的異物傷中，眼眶前寬後窄的錐形結構常可引導異物進入位於其後方尖端的視神經管及眶上裂[8]。本組僅有1例經視神經管與顱內貫通的病例。迄今未見中文文獻報導單純經視神經管刺入顱內的病例，英文文獻僅見3例報導[8-11]。經眶上裂進入顱內的異物可導致Ⅲ～Ⅵ腦神經的損傷，且因眶尖部空間狹小，常合併視神經損傷而表現為眶尖症候群；若累及海綿竇部位，則可導致海綿竇動靜脈瘻，或頸內動脈損傷，包括外傷性動脈瘤[12]。經眶上裂刺入的異物除可引起前述損傷外，沿此路徑進一步向後可穿通損傷小腦上腳[13]、枕葉[4]及腳間窩[14]。圓孔、卵圓孔、棘孔由於直徑較小，異物不易穿過，若發生穿通，常可合併相鄰區域的顱底骨折。
（3）Ⅲ型：
此類患者無腦挫傷、顱內血腫以及腦脊液漏，但可能損傷腦神經的顱外段而出現較嚴重的相關神經症狀，可導致眼球外傷、眼肌損傷，發生失嗅、失明、眼球及眼瞼運動障礙、面部感覺及面部運動障礙。此外，若異物引起顱底外側面感染加重，可引起眶蜂窩組織炎、眼內炎、葡萄膜炎、交感性眼炎、鼻竇炎等。感染可通過顏面部靜脈叢，在面前靜脈內形成血栓，影響正常靜脈血的回流，從而將炎症自面部傳播至顱內，發生海綿竇化膿性和（或）血栓性靜脈炎、腦膜炎、腦膿腫等嚴重併發症。
上述3型患者中，由於所受外力大小不同、顱底骨質的阻擋，或傷後人為移動甚至拔除異物，形成異物完全進入、部分進入，或進入後回縮的情況，臨床上應以異物到達體內最深點的位置進行分型判定。
3. 血管損傷的評估與治療：
若CT檢查發現異物與顱底或顱內血管的關係密切，應警惕血管損傷的存在。初步篩查應行頭顱CTA檢查（非金屬異物可行MRA），若明確無血管損傷，可進入手術治療流程（圖1）。若存在可疑的血管損傷，則需進一步行全腦DSA明確診斷。對於經DSA明確有血管損傷的患者，應先行血管內治療，然後行開顱手術，直視下取出異物，有條件的單位可於雜交手術室一期同時進行。術後應儘早複查CT和DSA，判斷有無顱內血腫、異物殘留，並評估顱內血管的情況。通常情況下，血管損傷的發生率較低，本組僅為4.4%，然而，對於血管損傷，若不積極診治，其後果可能是災難性的。
圖1. 前中顱底異物傷的臨床診治路徑（CTA為CT血管成像，MRA為磁共振血管成像）
4. 手術治療：
根據異物的穿通部位和異物性質，應選用不同的手術方式。
（1）開顱異物取出：
該術式適用於異物無外露，腦組織內有游離異物或骨折片者，以及顱內血管損傷經血管內治療的患者。及時開顱減壓、謹慎止血、直視下取出異物是手術成功的關鍵[15]。根據異物的部位，可考慮採用單純開顱、顱眶聯合入路或顱鼻眶聯合入路手術。若異物導致額部皮膚、額竇前後壁的破損，清除異物後，應妥善處理額竇，單純以骨蠟封堵可引起額竇黏膜的持續分泌，形成阻塞性囊腫，繼之引發感染。筆者建議，在妥善修補顱底硬膜後，應儘可能清除開放額竇內的黏膜，擴大開放中鼻道額竇開口，於額竇內填塞碘仿紗條，紗條另一端留置於中鼻道內，術後2周待鼻腔黏膜癒合形成竇道後，將紗條拔除，使額竇引流通暢，避免發生遠期額竇及皮膚感染。
（2）異物直接拔除：
對於體表外露，細長、表面相對光滑、無破損和斷裂的異物，在除外血管損傷後，可考慮直接拔除異物，但應在全身麻醉下於手術室進行。拔除時應逆異物的刺入方向緩慢施力，切忌使用暴力。應先行旋轉異物，待負壓消失、組織松解後，將異物拔除。旋轉角度以30°內為宜，過大易加重眶顱組織的損傷，這一點對不規則異物尤為重要。術後必須立即複查頭顱CT，除外有無術後顱內血腫的發生或出血增多，同時密切觀察患者的生命體徵變化。當患者病情平穩後可考慮再次行DSA檢查，以了解有無海綿竇動靜脈瘻或假性動脈瘤。
（3）經鼻內鏡顱底入路取出異物：
許庚等[16]於2002年系統地介紹了內鏡下經鼻眼眶手術。從解剖和操作特點看,採用經鼻入路進入眼眶,尤其是眶尖和視神經管區路徑操作簡捷，經鼻手術的適應證應為鼻側肌錐外或視神經內側的病變[17]。因此，異物與視神經和眼肌的位置關係是選擇手術入路最重要的參考依據。術前需根據冠狀位、矢狀位CT及MRI準確定位異物，判斷異物的大小、形狀及切入的方向及其與周圍組織結構的關係，合理地選擇手術入路和制定手術計劃。根據本組的經驗，Ⅲ型顱底異物傷中，對位於眶內、視神經內側和下方的異物，通過經鼻內鏡顱底手術較容易顯露。對於視神經上方、外側的異物，由於視神經及肌錐內眶脂肪、眼肌的阻擋，內鏡下顯露相對困難。對於眶骨膜外的異物，由於並無疝出的眶脂肪遮擋，故而容易顯露。在經鼻內鏡顱底入路手術中，除了掌握眶顱底區的解剖，神經導航和術中X線成像技術的應用亦有助於異物的定位和重要解剖結構的辨認[18]。
5. 圍手術期和遠期的處理：
（1）影像學檢查：
所有患者於術後均應儘早複查頭顱CT，除外有無顱內血腫和異物殘留。若有異物殘留，應根據異物的性質及殘留部位評估是否需行二次手術清除。若存在顱內血腫，應根據血腫量及部位，評估是否需行血腫清除手術。對於異物與血管關係密切和（或）行直接異物拔除者，應複查頭顱CTA；行血管內治療者應於術後即刻以及術後1個月複查全腦DSA。
（2）藥物治療：
顱底異物傷患者術後應預防性應用抗生素，間斷行腰椎穿刺，以了解腦脊液的情況。根據腦脊液的培養結果調整抗生素的使用。根據腦挫傷情況，適量應用甘露醇等降顱壓藥物。對於有明顯神經功能障礙的患者，可應用營養神經藥物治療。對於腦挫傷較重的患者，術後應預防性應用抗癲癇藥物1周，後期根據其病情的發展酌情處理。
（3）腦脊液漏的處理：
若患者存在腦脊液漏，應囑其臥床，酌情行腰大池外引流，促進漏口癒合。若行腰大池外引流超過1周仍未癒合，應根據CT和MRI檢查結果，考慮二次手術修補。
（4）康復治療：
對於存在神經功能障礙者，若術後病情平穩，無腦脊液鼻漏發生，應儘快行高壓氧、康復治療及功能鍛鍊。
總之，本研究表明，通過遵循前中顱底異物傷的治療臨床路徑，採用相應的治療措施，在提高患者的救治成功率，降低致殘率以及病死率方面可初見成效，希望在今後的臨床工作中繼續驗證和完善。
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