痛風醫生坦白:治痛風我沒有良方,降尿酸全靠患者堅持

　　手術取掉痛風石後，患者送來的一桶雞蛋

　　難忘那一桶雞蛋。

　　晴朗的冬日，我剛剛查完房回來，我的助理跟在後面，她手上提著一桶雞蛋。這是一位來自大巴山的痛風患者的感謝。他第二次入院，乘著長途大巴車來到成都。我想像著他擰著雞蛋從山裡走到鎮上，在鎮上坐車到了縣裡，從縣裡來到成都的情形。

　　這桶雞蛋很重，我接到手上時能感覺到它的重量，應該有十多斤。我並沒有打算要患者的禮物。這位患者姓羅，羅先生痛風有十多年，雙手、雙腳都長滿了痛風石。上一次他來醫院時，我安排他住院，對雙膝和雙手都做了針刀鏡取痛風石的手術，那已經是五個月前。

　　羅先生送來的一桶雞蛋，還很細心在裡面放入了糠，避免雞蛋壞掉

　　這一次，他是來把雙腳的痛風石取掉的。長期痛風，讓他的手腳各個關節沉積了不少尿酸鹽結晶。尤其是雙手，手指骨質破壞嚴重，尿酸鹽晶體緊緊黏附在關節上，與關節融為了一體。上次取出雙手的痛風石，花了兩個半小時的時間，一點點刨削清理，實屬不易。

　　羅先生第一次來醫院時，對我不是很信任。在鎮上的「赤腳醫生」那裡治病；到在縣城裡的骨科，再到成都……他經歷了不少。他自己也看了不少關於痛風的資料，認為這種疾病是無法得到根治的。羅先生對我說：「劉醫生，我就是來試一試的，看看你和別的醫生有什麼不同？你有什麼獨到的治痛風的方法？」

　　可惜我並沒有詐唬他，我擺擺手，對他說：「羅先生，如果您都已經了解了那麼多關於痛風和高尿酸血症的知識，您應該知道，痛風治療是沒有特效藥的。對於您關節上的痛風石，能做的只能通過針刀鏡或關節鏡取石；對於您的慢性痛風性關節炎，能做的只能是長期降尿酸治療。」

　　羅先生來就診時急性痛風發作，腳部痛風石部位紅腫疼痛

　　也許是因為我夠坦誠吧，他選擇了相信我。不少痛風患者治病，也多是半信半疑的態度。醫生含糊其辭，病人往往會一走了之；醫生對於病因病理說得太多，病人又會覺得臨床經驗缺少，只懂理論。這是兩難的情形。

　　2020一年，我接診了數千名痛風患者，羅先生給我的印象較深；這些痛風患者中，有的聽從了醫生的醫囑，堅持降尿酸；有的則沒有，疼痛反覆發作，最後責怪醫生無能。我對我的助理說：「痛風這種病，說好治，也好治，有時候用降尿酸的藥物就可以；說不好治，也不好治，多數時候堅持下去的主動權掌握在患者手裡。」

　　於是，也便有了我和助理之間長長的對話，這番對話裡，有我對痛風疾病的執著，也有我對痛風患者的妥協；有我對痛風患者的遺憾，也有我對痛風疾病的感悟。

　　查房時，痛風患者羅先生聽我與住院部同事探討他的疾病診療方案

　　痛風的治療是一時的，但是生活調理是一世的

　　助理：剛剛見到你跟羅先生的對話，發現你總是要交代患者「多喝水，管住嘴，減減肥，邁開腿」，難道對患者生活調理的醫囑就只有這些嗎？

　　我：我都習慣了。這應該是風溼免疫科醫生給痛風患者說得最多的一句話吧。通常我也會解釋。

　　

• 多喝水，是為了尿酸排洩通暢，人體有70%的尿酸是經過腎臟過濾，隨尿液排洩出去；每天喝2500毫升以上的水，就能讓尿液排出達到2000毫升，這樣可以讓尿酸充分排洩出去；而且我常常會讓患者每天分次飲水讓腎臟壓力不至於太大，形成喝水的好習慣。
• 管住嘴，是為了避免尿酸生成增多或突然飆升，人體嘌呤有20%來自於食物，別小看這20%，有些患者就因此導致尿酸飆升；比如高嘌呤食物、高果糖食物和飲料、高脂肪食物、高酒精飲料以及高鹽食物，這些食物食用太多，就有可能誘發痛風性關節炎的急性發作或者出現尿酸突然增高的情況。

　　對痛風患者來說，管住嘴的難度相對較大，但還是需要避免高嘌呤攝入

　　

• 減減肥，痛風常常不是單一的疾病，而是伴隨著多種疾病，包括代謝症候群以及肥胖。尤其是肥胖，體重增加的時間與痛風的風險有關，而且肥胖通過促進尿酸的產生增加和減少腎尿酸的排洩來增加血尿酸水平。要痛風患者減肥，不僅是出於這個疾病考慮，還要減少其它疾病的風險。這三個字不一定要給患者說，因為有些患者體重不但不胖，還顯瘦。
• 邁開腿，有些患者得了痛風不敢走路，怕的是像急性痛風時一樣，一動就疼。臥床休息對於痛風患者而言不是好事，還是需要間歇期多運動。今年接診了幾位年輕小夥子，打籃球受傷導致急性痛風發作，消炎鎮痛後也是怕運動。其實對於痛風患者而言，合理、合適的有氧運動還是可以做，這樣避免肌肉萎縮和關節功能障礙。

　　對於痛風患者而言，生活調理是基礎。痛風的治療可能就是一時的，但是生活調理真是一輩子需要注意的。因為誘發高尿酸血症和痛風的主要原因還是在於不良的生活習慣。所以改善生活習慣甚至可能要比藥物治療還要重要。而對於痛風患者而言，像羅先生這樣，壓根意識不到自己生活習慣中有哪些問題。這都需要醫生一遍又一遍地交代；即使他回到家，在隨訪時也要一次又一次提醒。不能讓患者「好了傷疤忘了疼」。

　　多喝水、管住嘴、邁開腿和減減肥是痛風患者日常主要需要注意的事

　　助理：你是不是曾經在行醫時遇到了這樣的事，就是有的患者尤其痛風石患者取了石頭，回去後沒有注意生活習慣的改變，痛風再次發作的？這讓你心有餘悸，也牢牢記在腦海裡，時不時給患者念叨？

　　我：確實如你所說，那還是我從事痛風診療之初遇到的一位痛風病人。病人姓黃，36歲。之所以對他印象深刻，一個是因為他當時說「三十六歲是個坎」；另外一個是三年後他患上了尿毒症。以前治療方法沒有這麼多，沒有免疫吸附也沒有針刀鏡，甚至降尿酸治療的藥物也不多。

　　按照當時的痛風飲食觀點，我告訴他在日常用藥的同時，要注意低嘌呤飲食，肉少吃，內臟不吃，肉湯不喝，酒不喝。可是他當作耳邊風。不僅沒有聽進去，急性痛風關節炎過後，關節也不腫不痛，不讓他做的事情偏偏都做了。他好呼朋引伴吃火鍋，常常是別人沒醉他先醉。幾年下來，腎功能每況愈下，最後患上了尿毒症。

　　痛風導致的慢性腎臟病和慢性腎功能不全的進展

　　痛風是怎麼才能到出現尿毒症的程度呢？還是長期不注意降尿酸引起的，尤其是尿酸排洩減少型的痛風患者，不堅持降尿酸，導致腎臟的尿酸鹽結晶沉積越來越多，腎臟就被嚴重損害，正常的腎功能也被尿酸和尿酸鹽結晶不斷破壞，從出現蛋白尿、血尿，到夜間尿頻、血壓升高和貧血，到出現水腫、疲勞感、倦怠感、尿量減少，一步一步就讓腎完全被摧毀。

　　這位黃先生讓我引以為戒，我也經常給沒有自覺性的痛風患者說：「生活調理和持續降尿酸是痛風治療的基本，如果這兩點都做不到，帶來的不僅是痛風石和痛風發作頻繁，還有可能出現心血管疾病和尿毒症。」

　　尿毒症患者的血液透析過程

　　痛風的治療沒有「特效藥」，主要是融晶保腎抗炎降尿酸調代謝

　　助理：其實痛風並不是單一的一種疾病，長期不降尿酸治療，可能出現的伴發疾病包括很多，比如高血壓、高血糖、高血脂等都和高尿酸血症互為因果；比如心血管疾病、慢性尿酸性腎病、腎功能障礙、腎結石、腦血管疾病，也是常見的伴發疾病。所以雖然現在沒有特效藥，但是還是不能任由尿酸居高不下，對嗎？

　　尿酸高可能出現的伴發疾病

　　我：是的，從出現第一次急性痛風關節炎開始，就已經在提醒痛風患者，該治療了。今年我經常坐診痛風急診科值夜班，我的感觸還是挺多的。有不少患者半夜出現腳部紅腫、熱痛，翻不得身、起不了床、蓋不了被子，來做什麼治療呢？要醫生消炎止痛，而且還要快。

　　為什麼呢？因為即使急性痛風發作，第二天還得去上班做事。這裡面年輕小夥子居多。現在年輕人患痛風比例也比較高，我有一個統計數據，就是2020年來醫院就診的痛風患者中，28歲到35歲之間的痛風患者佔17%；35~45歲的痛風患者佔39%。你看中青年痛風人群佔多大比例，將近一半。為什麼比例有這麼大呢？還是生活習慣造成的。而這些人都有穩定的工作，上有老下有小，患上痛風對他們來說，止痛就好。

　　生活習慣導致尿酸值升高

　　有一位張姓小夥說得有意思：「劉醫生，您要我花一天時間做檢查，再花幾天時間住院降尿酸。這怎麼可能？我還要生活的。」

　　可是他們不知道，在痛風起病之初就開始降尿酸治療，會為以後避免很多的麻煩。這不僅僅會避免像送雞蛋的羅先生一樣出現痛風石，也不只是避免像黃先生一樣患尿毒症。

　　每一位痛風患者都要清楚痛風的治療的目標：

　　

• 不是單純的急性關節炎的鎮痛治療，而是痛風和高尿酸血症的綜合管理，把預防擺在第一位；
• 要迅速有效地終止痛風急性發作，預防急性痛風關節炎再次復發；
• 要將尿酸持續保持在達標水平，預防或逆轉因為尿酸或尿酸鹽結晶對關節、腎臟、血管等組織和部位沉積造成的損傷；
• 要溶解或去除痛風石，恢復關節功能和減輕關節負擔；
• 要預防或逆轉痛風導致的腎結石、腎功能損傷和慢性尿酸性腎病；
• 要預防痛風出現的高血壓、高血脂和肥胖症等伴發疾病；
• 要改善心血管事件帶來的高風險，提高生活質量。

　　而要做到這些，不只是生活方式的改變，也不僅僅是通過藥物短暫治療。對於醫生而言，能為患者做的太少，常常會為此覺得遺憾。尤其痛風患者在疾病認識上存在誤區、對規範降尿酸治療存在誤解、對藥物治療痛風存在誤會的時候，身為醫生的我常常會有無力感。

　　痛風治療的目標以及達到臨床治癒的標準

　　助理：是啊，痛風本來就是一種可以造成生活質量下降和預期壽命縮短的慢性關節炎，但是可以有效治療，也能達到臨床治癒。可不少患者的依從性還是比較差，常常是好了傷疤忘了疼。您覺得以您的從醫經驗，痛風這個病該怎麼治呢？

　　我：痛風治療，首先是要改善相關的危險因素。雖然單純的飲食和生活方式可能對於降尿酸起的作用不大，但在一定程度上至少能起到預防急性痛風關節炎發作的作用，比如避免暴飲暴食、避免飢餓、避免關節外傷、避免關節受涼等等，但生活的改變還是痛風治療的基礎。

　　其次，我們要清楚，痛風的治療目標不僅僅是針對痛風，在確定開始治療後，就要對尿酸、肝腎功能、血壓、血脂和血糖等定期規律監測。患者要定期複查，根據相關檢查情況調整治療策略、治療方法和用藥等。我並不建議患者自行用藥，畢竟醫生的臨床經驗還是專業知識都要豐富些，學會聽醫生的。

　　而痛風的整體治療方案，主要還是「抗炎、降尿酸，溶晶、調代謝，保腎、抗復發」這十五個字。這12個字，看起來簡單，做起來卻不容易。我逐一來講吧。

　　

• 抗炎：急性痛風性關節炎及時消炎止痛。痛風關節炎一旦急性發作，首先是臥床休息，減少活動，抬高患肢，避免負重；其次是低嘌呤飲食，多喝水；當然重要的還是及時就醫，一般最好在發病之初24小時內開始用藥，且越早越好。痛風急性發作的治療藥物主要是秋水仙鹼、非甾體抗炎藥（NSAIDs）和口服或靜脈滴注的糖皮質激素，但首選前兩種。急性期治療的關鍵不在於選擇什麼藥物，而在於使用藥物時間是不是夠早，越早越能夠有效控制症狀。痛風急性期不建議加用降尿酸藥物，間歇期後再加用。

　　痛風急性期消炎鎮痛的目的和原則

　　

• 降尿酸：間歇期開始降尿酸治療，要讓尿酸值長期低於360μmol/L；對於慢性痛風性關節炎、痛風石、痛風腎的患者，尿酸值要長期低於300μmol/L；但血尿酸不能小於180μmol/L，因為會出現低尿酸血症。降尿酸一般根據腎功能情況選用藥物治療，包括減少尿酸生成的別嘌醇、非布司他和促進尿酸排洩的苯溴馬隆、丙磺舒等；藥物治療通常從小劑量開始，逐漸增加劑量直至血尿酸維持達標值。而且在降尿酸治療時，還需要啟動預防復發的措施並且維持至少6個月。

　　痛風降尿酸治療需要「腎重」用藥

　　

• 溶晶：痛風一旦發作，就代表尿酸鹽結晶已經在關節處沉積。所以剛開始進行降尿酸治療時，容易出現溶晶痛的情況，這便是關節處的尿酸鹽晶體脫落，融入血液造成血尿酸短暫升高。溶晶，可以進行長期的降尿酸藥物治療，讓尿酸鹽晶體逐步緩慢溶解，也可以採用針刀鏡進行治療，針刀鏡可以清除關節和關節腔內的尿酸鹽結晶，同時可以清理附著在骨關節的滑膜增生。而有痛風石的患者，如果僅僅藥物治療，溶晶時間可能更長，需要至少五年時間；此時也可以採用針刀鏡或關節鏡清理尿酸鹽結晶和關節液中的大量白細胞和炎性介質。

　　針刀鏡治療痛風關節炎清除尿酸鹽結晶

　　

• 調代謝：痛風始終還是一種晶體性、代謝性、風溼免疫性疾病，是尿酸生成和排洩的代謝出了問題。那麼調代謝也就是從標本兼治的角度出發，，讓生成和排洩問題解決，主要就是讓尿酸池的尿酸恢復到1200mg以內，讓身體每天只產生750mg尿酸，只排洩500~1000mg尿酸。調代謝包括採用中醫藥調理，也包括持續的降尿酸治療。同時還可以採用免疫吸附治療，清除血液中的游離尿酸鹽晶體和對於的尿酸，從而讓尿酸池的尿酸降下來。

　　免疫吸附治療原理

　　

• 保腎：長期痛風本身會損傷腎功能，導致痛風性腎病和尿酸性腎結石；而降尿酸的藥物本身也對腎功能有一定傷害。保腎，就是需要慎重用藥，無論是消炎鎮痛藥還是降尿酸藥物，都要根據腎功能情況下，調整藥量。保腎，也要減少因為尿酸排洩不暢造成的腎臟損害，有90%的痛風患者是尿酸排洩減少型，要合理運用促進尿酸排洩的藥物，還要鹼化尿液讓尿pH值保持在6.2~6.9之間。保腎，還需要合理運動中西醫結合治療，採用相關保肝保腎的藥物，讓腎臟功能不至於進一步受損。
• 抗復發： 其實還是定期複查的問題，痛風是慢性疾病，慢性病沒有快速治療的方法，需要定期複查。複查什麼呢？監測尿酸控制情況，判斷治療效果，調整降尿酸藥物的劑量；複查降尿酸治療尤其是藥物是否有不良反應，是否需要調整治療方案；複查是否出現併發症，比如腎臟功能、心血管功能是否有影響；複查是不是很好地執行了生活方式調整。抗復發，就是要不斷調整治療方案，讓病情穩定，尿酸控制良好。

　　如果按照這些要點，進行長期治療和多次複診、複查，及時調整治療方案，一般來說可以達到初步緩解：過去12個月至少有4次血尿酸值達到了360μmol/L以下；沒有痛風石出現；過去12個月沒有痛風石形成；疼痛和疾病活動度低於2次。這樣慢慢把血尿酸水平維持在達標值，其實很難出現痛風相關的病症。

　　痛風治療的推薦總則需要終身控制血尿酸水平

　　助理：您覺得有多少痛風患者，可以做到呢？或者是說了解這些治療目標，並且遵照著去做呢？

　　我：其實真的不多。一般定期複查的，前三個月還能做到。比如治療後1個月，監測血尿酸、肝腎功能、血壓、血脂和骨密度以及腎臟B超等；治療後3個月，如果轉氨酶、血肌酐無異常，血尿酸也降下來了，那麼不少人就開始放任自我。

　　2020年，在我的痛風科就診的患者中，有90%以上的痛風病人治療後1個月複查；等到第3個月，就只剩下了50%；等到半年後，就剩下18%的人複查；而堅持1年之後再複查的，少之又少。

　　也有這些方面的原因，比如痛風控制不理想，急性痛風又發作了，血尿酸始終降不下來，腎臟出現併發症等等，他們就覺得醫生沒有水平，換個地方去治療，沒有給我一個能為他們調整治療方案的機會。

　　其實如果血尿酸達標六個月，且關節沒有尿酸鹽結晶，沒有出現痛風石、尿酸性腎臟疾病，可以慢慢的停藥和減少其他治療。但是有些患者總是會突然停藥，尿酸會有反彈。怎麼減停藥呢？還是需要主診醫生根據情況進行逐步減停藥的指導。但是即使停藥，也要定期監測血尿酸值，如果血尿酸值升高，還是需要再次進行降尿酸治療。

　　痛風治療的路徑

　　和我的助理談完這些，我感覺到全身輕鬆不少。我不是一名科研型的醫生，而是一名臨床型的醫生；我不是一名才華型的醫生，只是一名用功性的醫生。我希望能用我的專業知識幫助儘可能多的患者，但是不希望痛風患者再有新增。

　　我對我的助理說：「2020年我看診的病人太多，尤其像羅先生這樣的痛風石病人，其實感覺到很惋惜。如果他能在長出痛風石之前進行治療，也許就不用像現在這樣難受。」想起再過幾天就是新的一年，我希望：「2021年，痛風患者不要再增加；有痛風石的患者『石頭』都溶掉；尿酸高的人血尿酸都恢復正常。大家都健健康康的，才讓醫生無路可走。」

　　我的助理問我：「那羅先生送的雞蛋，該怎麼辦？」我也不知道該怎麼辦？

　　#健康守護者##我的2020#

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