賈卓奇1，周維茹2，李碩1，陳南徵1，李海軍1，張廣健1，付軍科1，張勇1
1. 西安交通大學第一附屬醫院 胸外科（西安 710061）；2. 西安高新醫院 核醫學科（西安 710075）
基金項目：陝西省重點研發計劃（2019SF-014）；白求恩公益基金項目（HZB-20181119-070）
關鍵詞：食管胃結合部癌；食管胃結合部腺癌；管狀胃；空腸造瘻
引用本文：賈卓奇, 周維茹, 李碩, 陳南徵, 李海軍, 張廣健, 付軍科, 張勇. SiewertⅠ型和Ⅱ型食管胃結合部癌不同手術方式的近期療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜誌, 2020, 27(4): 431-435. doi: 10.7507/1007-4848.201909010
摘 要
目的 分析 SiewertⅠ型、Ⅱ型食管胃結合部癌患者不同手術方式的近期療效。
方法 納入 2015 年 3 月至 2018 年 3 月西安交通大學第一附屬醫院胸外科接受手術治療的 SiewertⅠ型、Ⅱ型食管胃結合部癌患者共 82 例，其中男 53 例、女 29 例，年齡 48～72（61±6）歲。根據手術方法將患者分為 4 組，左開胸組（n=14），腹腔鏡左胸小切口組（n=33）：胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組（n=17）和胸腹腔鏡 McKeown 組（n=18）。對比分析不同手術組的近期療效和生存率。
結果 左開胸組手術時間最短，隨後為腹腔鏡左胸小切口組、胸腹腔鏡 McKeown 組和胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組；胸腹腔鏡 McKeown 組/腹腔鏡左胸小切口組術中出血量最少；左開胸組淋巴結清掃數量最少，胸腹腔鏡 McKeown 組最多。腹腔鏡左胸小切口組總併發症發生率低於其它 3 組（P<0.05），肺炎及心律失常發生率在 4 組中最低（P<0.05）。4 組近期生存率差異無統計學意義（P>0.05）。
結論 胸腹腔鏡聯合手術治療 SiewertⅠ型、Ⅱ型食管胃結合部癌安全、可靠。腹腔鏡左胸小切口手術方式具有微創優勢，淋巴結清掃較為徹底，尤其對於心肺儲備功能欠佳的高齡患者，能明顯縮短手術時間、減少術後併發症，具有一定的可推廣性。
正 文
食管胃結合部癌（esophagogastric junction carcinoma，EJC）是發生於食管胃結合部的腫瘤，其惡性度較高，就診時多數為進展期，5 年生存率不足 30%[1]。近年來世界範圍內食管胃結合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）發病率呈明顯上升趨勢，發病率增速也超過其他部位的腫瘤[2-3]，但其治療也越來越規範。目前認為以手術為基礎的綜合治療是進展期 AEG 的有效治療手段，Siewert 分型仍是普遍使用的分型方式，對手術徑路的設計有較好的指導價值[4]，但Ⅱ型 AEG 的手術方式、切除範圍、淋巴結清掃範圍、消化道重建方式以及微創技術應用方面，不同中心經驗不同，爭議和分歧較大[5-7]。本研究回顧性分析我科 82 例 EJC 患者的臨床資料及近期手術效果，報導如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2015 年 3 月至 2018 年 3 月西安交通大學第一附屬醫院胸外科手術治療的 82 例 SiewertⅠ型及Ⅱ型 EJC 患者（數據來源於 LinkDoc 資料庫），其中男 53 例、女 29 例，年齡 48～72（61±6）歲。
1.2 方法
1.2.1 檢查分期
所有患者術前行胃鏡檢查，確診為 SiewertⅠ型及Ⅱ型 EJC，無遠處轉移及手術禁忌證，術前未行放化療治療；SiewertⅠ型 33 例，Ⅱ型 49 例。術後病理按第 8 版 TNM 分期重新分為ⅠB～ⅢB 期：ⅠB 期 12 例，ⅡA 期 13 例，ⅡB 期 32 例，ⅢA 期 13 例，ⅢB 期 12 例。高分化 33 例，中分化 35 例，低分化 14 例。術後病理腺癌 69 例，鱗癌 9 例，肉瘤樣癌 3 例，神經內分泌癌 1 例；見表 1。
表1 82 例食管胃結合部癌患者臨床特徵［例（%）］
1.2.2 手術分組
所有患者均於全身麻醉下行 EJC 根治術。按照手術入路不同，將患者分為 4 組：左開胸組 14 例，腹腔鏡左胸小切口組 33 例，胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組 17 例，胸腹腔鏡 McKeown 組 18 例。術中無意外發生，無腔鏡中轉開放手術。79 例 R0 切除，3 例 R1 切除。76 例行近端胃切除術製作管狀胃，行管狀胃食管端側吻合，6 例聯合普外科行全胃切除，胸內空腸食管端側吻合。74 例行圓形吻合器吻合，8 例手工分層吻合。
1.3 統計學分析
採用 SPSS 17.0 軟體進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，多組間均數比較採用 q 檢驗。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較採用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術指標
手術時間：左開胸組手術時間最短，隨後為腹腔鏡左胸小切口組、胸腹腔鏡 McKeown 組和胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組。
術中出血量：腹腔鏡左胸小切口組術中出血量同胸腹腔鏡 McKeown 組相近，但較胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組及左開胸組少。
淋巴結清掃：胸腹腔鏡 McKeown 組無論是淋巴結清掃個數還是清掃站數均最多；胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組和腹腔鏡左胸小切口組淋巴結清掃方面差異無統計學意義（P>0.05），均比左開胸組多。
4 組間平均住院時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2 食管胃結合部癌各手術組手術指標比較（）
P1 值：腹腔鏡左胸小切口組 vs. 左開胸組；P2 值：腹腔鏡左胸小切口組 vs. 胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組；P3 值：腹腔鏡左胸小切口組 vs. 胸腹腔鏡 McKeown 組
2.2 術後併發症
腹腔鏡左胸小切口組總併發症率低於其他 3 組（P<0.05），肺炎及心律失常發生率在 4 組中最低（P<0.05），肺不張發生率同胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組相近，明顯低於左開胸組及胸腹腔鏡 McKeown 組。
胸腹腔鏡 McKeown 組狹窄發生率均高於其他 3 組。胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組及胸腹腔鏡 McKeown 組喉返神經損傷所致聲音嘶啞發生率高於另外兩組；見表 3。
表3 食管胃結合部癌各組術後併發症比較［例（%）］
P1 值：腹腔鏡左胸小切口組 vs. 左開胸組；P2 值：腹腔鏡左胸小切口組 vs. 胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組；P3 值：腹腔鏡左胸小切口組 vs. 胸腹腔鏡 McKeown 組
2.3 隨訪及生存分析
隨訪時間為手術日期至 2019 年 3 月，最長隨訪時間 36 個月，中位隨訪時間 28 個月。失訪 14 例，隨訪成功 68 例，其中生存 43 例、死亡 25 例。總 1 年生存率 86.5%，2 年生存率 65.0%。生存曲線分析顯示 4 組間近期生存率差異無統計學意義；見圖 1。
圖1 不同手術方式生存曲線
３ 討論
目前 EJC 的定義為：腫瘤中心處於食管胃解剖交界上下 5 cm 區間以內，跨越或接觸食管胃結合部即為 EJC，而原賁門癌的概念逐漸被摒棄[8]。合理的手術入路應兼顧腫瘤切除、淋巴結清掃、手術切緣及安全性[9]，可選擇的手術入路包括左胸單切口、上腹右胸 Ivor-lewis、上腹左胸、頸胸腹三切口 McKeown、左胸腹聯合切口及經腹膈肌食管裂孔徑路。荷蘭一項隨機對照研究[10]納入了Ⅰ型和Ⅱ型 AEG 病例，比較了右側經胸手術和經裂孔手術的效果。兩組住院期間病死率差異無統計學意義，兩組間 5 年生存率也無差異。日本的 JCOC-9502 研究[11]納入了Ⅱ型和Ⅲ型 AEG，比較了左側經胸腹聯合手術和經腹部裂孔手術的效果，兩組間 5 年生存率差異無統計學意義。臨床工作中多採用 Mariette 等[12]的治療策略：Ⅰ型 AEG 按照食管癌治療原則，行食管切除+遠端胃切除，行胸腹腔二野淋巴結清掃；Ⅲ型 AEG 按照胃癌治療原則，行 D2 全胃切除術，空腸代食管，注重腹腔淋巴結清掃。Ⅱ型 AEG 若腫瘤侵犯食管>2 cm 者，建議經胸行食管次全切除及近端胃切除術，侵犯<2 cm 者可經腹行遠端食管切除及全胃切除術。
多項研究[13-15]結果提示腫瘤 R0 切除和淋巴結轉移是影響 AEG 預後的獨立危險因素。因此，EJC 外科治療的目標是原發腫瘤病灶以及淋巴結的完整切除[16-17]。Yamashita 等[14]回顧性分析了 2 807 例進展期 AEG，結果顯示多數腹腔轉移淋巴結位於賁門裂孔旁、小彎側或胃左血管旁淋巴結，胃大彎遠端轉移淋巴結較少。他們認為隨著 SiewertⅠ型、Ⅱ型和Ⅲ型腫瘤位置的下移，腹腔淋巴結轉移率增加，逐漸成為手術清掃的重點；對於偏食管的Ⅰ型和Ⅱ型 AEG 進行下縱隔淋巴結清掃，有明顯的生存獲益；而<4 cm 的 AEG 進行胃遠端淋巴結徹底清掃對生存獲益不大。Mine 等[18]納入了日本 7 個消化道腫瘤中心共 288 例 SiewertⅡ型進展期 AEG，研究結果顯示腫瘤下緣距 EGJ<3 cm，胃竇及胃大彎的淋巴結轉移率 2.2%，從腹腔淋巴結清掃角度來看，行近端胃切除術已足夠；3～5 cm 之間轉移率為 8.0%；>5 cm 轉移率達 20.0%，須行全胃切除+D2 淋巴結清掃術；他們認為應根據 AEG 腫瘤下緣距 EGJ 距離，個體化決定全胃切除或近端胃大部切除範圍。
本研究納入我科手術治療的 82 例 SiewertⅠ型和Ⅱ型進展期 EJC 患者，根據手術方式分為左開胸組，腹腔鏡左胸小切口組，胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組和胸腹腔鏡 McKeown 組。結果顯示左開胸組儘管手術時間稍短，但單一切口創傷較大、術後疼痛明顯，術後肺炎、肺不張、心律失常等併發症發生率較高，導致住院時間延長。並且由於腹腔暴露視野不佳，腹腔淋巴結清掃不足。胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組及胸腹腔鏡 McKeown 組需要更換體位，手術時間稍長，其優勢在於徹底的胸腹腔二野淋巴結清掃，而且微創操作創傷小、術後恢復較快，心肺併發症率比左開胸組低。腹腔鏡左胸小切口組屬於雜交手術，腹部腔鏡游離腹部後，左胸切開小口行食管游離、下縱隔淋巴結清掃再進行吻合。手術時間明顯短於胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組及胸腹腔鏡 McKeown 組，術中出血量與胸腹腔鏡 McKeown 組相近，較胸腹腔鏡 Ivor-Lewis 組及左開胸組明顯減少；不僅胸腹腔二野淋巴結清掃均能得到合理清掃，且術後肺炎及心律失常發生率較低。本研究最長隨訪時間 36 個月，中位隨訪時間 28 個月，失訪率為 17.0%，總 1 年生存率 86.5%，2 年生存率 65.0%。4 組之間近期生存率差異無統計學意義（P>0.05）。
本研究中 6 例 SiewertⅡ型進展期 AEG，伴有腹腔淋巴結轉移，術前經多學科團隊討論後聯合普外科先行腹腔鏡下全胃切除+D2 淋巴結清掃術，之後改為右側臥位行左胸小切口，將空腸提至胸腔內行空腸食管端側吻合術，手術時間較短、術後恢復順利、併發症發生率較低。值得指出的是，本研究中所有腔鏡操作無中轉開放手術，術後心肺併發症發生率處於較低水平，嚴重併發症少，恢復順利，充分說明了胸腹腔鏡聯合治療 EJC 的安全性較高，也具有很好的近期療效[19-21]。
綜上所述，我中心的初步經驗認為，臨床實踐中應用腹腔鏡聯合左胸小切口手術方式治療 EJC，具有微創優勢，淋巴結清掃較為徹底，尤其對於心肺功能儲備較差的患者，可以縮短麻醉及手術時間，一定程度上減少術後併發症，具有一定的可推廣性。但本研究為回顧性分析，且樣本量偏小，遠期生存結果尚需持續隨訪及進一步研究，尤其是需要較高循證醫學證據的前瞻性隨機對照研究。
利益衝突：無。
作者貢獻：（1）研究概念或設計：賈卓奇、周維茹、付軍科；（2）數據收集：賈卓奇、周維茹、李碩、陳南徵、李海軍；（3）數據分析與解釋：賈卓奇、周維茹；（4）論文撰寫：賈卓奇；（5）對論文進行重要修改：張勇、張廣健、付軍科；（6）核准最終版論文：付軍科、張勇。
參考文獻略。
（本文封面圖片來自網絡，如侵刪）