原創 陳鄭禮 燒傷科醫生陳鄭禮
許多傷口遲遲不癒合，學術上稱為「遷延不愈」，這樣的傷口叫做「難愈性創面」或者「慢性創面」。
比如低溫燙傷、糖尿病足、褥瘡、下肢靜脈潰瘍、手術切口癒合不良等，都屬於這類問題。
很多病友把傷口不癒合的原因歸結於受傷早期碰了水，或者沒有足夠重視。其實，這些都是次要原因，傷口遷延不愈的原因除此之外還有很多，我今天就向大家介紹一下原因及處理方式：
先說說大的方面，就像很多人把失敗的原因歸結為「自己沒出息、運氣又不好」一樣。創面之所以長不好，概括地來說，是由於「內憂外患」。
內憂 — 促癒合動力減弱
癒合意願下降：
生活中我們都有這樣的經歷，如果說要去做一件很困難的事，剛開始可能會給自己很大的壓力，拼了命想去完成。時間久了，眼看沒什麼進展，也就懈怠了。癒合傷口也是如此，一開始會癒合的快一些，如果一個月以內還無法癒合，機體的癒合意願就開始下降了。表現為傷口處的生長因子分泌減少，合成代謝降低。這不能怪自己的身體懶，其實也是機體自我保護的一種機制——既然傷口長時間長不上，也就沒有必要再浪費寶貴的營養去試圖癒合它了。自己沒出息，怪不得別人。
全身一般情況不佳：
很多傷口長不好，和全身的營養情況是有密切關係的，所謂「覆巢之下，安有完卵」。身體不行了，傷口自然長不好。所以很多人都說：得了壓瘡就是要死了？其實說反了，人要死了，才會出現壓瘡，單純的壓瘡是可以通過治療痊癒的。
局部供血不足：
受傷以後，局部組織的血液供應會出現障礙。就像汶川地震的時候，之所以很多救援難以實施，就是因為道路受阻，人員和裝備都很難運輸進入災區。創面也是一樣，毛細血管、末梢神經被破壞以後，要先重建這些基礎設施，才能進一步修復創面。下文我也會多次提到創面血液供應的問題，這是傷口癒合很重要的因素，可以說：「血供即正義」—— 沒有血供就無法癒合。
外患 — 創面感染加重
長輩經常會語重心長地告誡我們：「小病要積極治療，拖久了，變成慢性病，就難治了。」比如肺部疾病，要是長時間不能根治，一直咳、痰、喘，久而久之就變成了老慢支，肺臟的細胞都纖維化了，要想根治就難了。傷口也是一樣的，拖久了，成了慢性創面，創面的內部結構會發生變化，細菌就會在這個溫暖的小窩裡不斷繁殖。
所以，創面的癒合最好速戰速決，主席說：「打得一拳開，免得百拳來。」不能短時間內主動出擊，打服細菌，結束戰鬥，就有可能後患無窮。
具體來說，導致創面感染的原因有三點：
創面深部細菌難以清除
創面長時間不癒合，就會越來越厚實，也就是肉芽組織越來越多，凸起高出周圍皮膚。這種生理機制本身是為了填充傷口，但同時也會造成細菌在裡面囤積。舉個例子來說：桌子上的髒東西很容易用抹布清除，地毯裡的灰塵就很難弄出來，這是因為地毯是三維結構，有些灰塵在地毯深部，很難清理出來。
細菌逐漸熟悉創面環境，篩選出耐藥菌
在掃黑除惡的鬥爭中，我們發現，那些盤根錯節、根深蒂固的黑惡勢力往往比較難以連根拔除；那些一時興起、單打獨鬥式的作案是很容易被正義的鐵拳擊碎的。細菌也是一樣，在創面上時間久了，對環境就慢慢適應了，對免疫系統的戰術也慢慢了解。細菌一代一代繁殖的速度很快，一個月的時間可以迭代幾萬次，總能變異出一個施瓦辛格細菌，特別強悍。以後創面上的細菌都是它的後代，就更難清除乾淨了。
免疫細胞趨化減少，局部抗感染能力差
細菌會逐漸適應環境，身體的免疫系統也會逐漸習慣細菌的存在。就和打戰一樣，如果一個地方久攻不下，士氣肯定會低迷。像朝鮮和韓國，實際上目前依然是處於戰爭狀態下，但是幾十年過去了，大家都習慣這種和平的氛圍了，要想再打起來，除非發生很大的特殊事件。
上面的內憂外患都是大的方向，下面我來具體介紹一下影響創面癒合的具體因素，供各位朋友對照，採取相應的措施。
1. 感染
感染就是局部細菌的含量過高，超過了免疫系統的極限，民間通常稱之為「發炎」。形象地說，就是細菌從小打小鬧上升到形成團夥了，有根據地了。感染形成的膿液，就是細菌團夥的「水泊梁山」。臨床上，感染會造成傷口腫脹、疼痛、甚至裂開，有個人曾說過：「攘外必先安內」，我們必須先控制住感染，創面才有可能癒合。
2. 局部血液循環
前文描述，血液循環就像公路，是傷口癒合的基石。良好的血液循環不僅能提供組織再生所需的氧分和營養，而且能促進壞死物質的溶解及控制局部感染。局部受壓、血流不暢、過度充血等都將導致血供不佳，進而影響創面癒合。如果患者本身有靜脈曲張或者其他血管疾病，比如糖尿病足、「老爛腿」等，就更容易導致傷口遷延不愈。
3. 異物
大部分異物是線頭，也有鋼板、玻璃等。異物的出現會造成細菌在裡面藏身，而免疫細胞又不可能進入異物內部殺死細菌。這就造成了細菌進可攻退可守的有利局面，相當於在海上有了一艘不沉的航母，對周圍健康組織的威脅非常大。
4. 空腔、竇道
很多慢性創面都伴有空腔、竇道的形成，這種創面好像一個深的山洞，內壁都是肉芽組織。比如：壓瘡、外傷後竇道、手術切口癒合不良等。這種情況的處理和平整的創面完全不同。清潔普通的創面就像拖地，但是空腔和竇道是三維結構。如果一個人僅僅是站在山洞口，不管是用多先進的方法，都是無法把山洞裡面打掃乾淨的。必須走到山洞裡面，才可能把藏身其中的東西都清理出來。這就是所謂的「不入虎穴焉得虎子」。竇道也是一樣，指望使用一種藥膏把口子封住，裡面就能自己長起來，是不切實際的，需要採用衝洗、填塞的方式進行處理。
5. 營養
蛋白質、維生素、微量元素等營養物質是創面癒合的原料。這些在正常人體內一般不會缺乏，但創面癒合時的需要量遠超過平時，加之病人食慾不佳，營養物質在體內供不應求，導致創面癒合延遲。
6. 高血糖
糖尿病患者較高的血糖狀態，會導致滲出的體液含糖量增高，傷口更容易感染。加之多年的糖尿病人通常伴有血管病變，更不利於創面癒合。
7. 年齡
年齡越小，細胞再生能力越強，新陳代謝快，創面癒合得也越快。反之年齡越大，創面癒合就越慢。
8. 吸菸
血液循環中一氧化碳和血紅蛋白的結合，降低了對氧的運輸能力。而尼古丁會使周圍血管收縮，影響傷口癒合。
9. 心理因素
過大的壓力影響神經內分泌免疫系統功能，使傷口癒合減慢。
10. 藥物及放療
免疫抑制劑、細胞抑制劑、激素類藥物等能抑制細胞再生，對傷口有直接的負面影響。放療過的傷口尤其難以癒合，甚至有些傷口幾十年都會反反覆覆癒合不了。
治療策略
A 全身治療 在治療慢性創面的時候，很多患者都會專注於詢問創面究竟要使用什麼藥物，但實際上，全身的治療同樣非常重要。
營養支持：
傷口癒合需要原料，主要是血液中的白蛋白，這些物質是無法從外界獲得的，主要通過飲食補充。所以我們平時會說：「手術後要多喝喝魚湯，幫助長傷口。」推薦食用魚、肉、蛋等高蛋白食物。記住：藥物只能促進癒合，而不可能用藥物來直接癒合傷口。
鼓勵活動：
病人在床上應該多做一些抬高患肢的運動，促進血液循環和肌肉收縮。同時還能有效防止壓瘡的出現。下肢傷口要避免負重行走，因為這會導致傷口充血。
治療疼痛：
疼痛會刺激血液中炎性介質釋放，導致傷口感染加重。所以適當的鎮痛是需要的，很多朋友覺得止痛藥會上癮或者有害健康，其實並非如此。
生長激素：
生長激素是人體正常分泌的激素，慢性創面病人可以通過注射生長激素促進身體的合成代謝，加速創面癒合。但是會有高血糖的風險，糖尿病病人需要特別注意控制治療期間的血糖水平。
沐浴：
還是前面那個髒地毯的例子，如果想要清潔這塊地毯，最好將地毯放在大池子裡徹底泡一泡，再搓洗乾淨。但是我們無法搓洗肉芽組織，所以只能通過浸泡的方法，儘可能地將肉芽組織內的髒東西泡出來。沐浴還有一個好處，就是可以擴張血管，改善局部血液供應，起到促進傷口新陳代謝的作用，可謂一舉兩得。
這裡強調一個誤區：很多病友認為傷口不能碰水，其實這不但不正確，而且有害。傷口超過3周不癒合，就必須要洗澡了。不然傷口會越來越糟，創面周圍的正常皮膚都有可能溼疹。
B 局部治療 局部治療的方法有很多，不僅僅局限於外用藥物或敷料，還有很多其他的途徑可以促進創面癒合。
徹底清創：
指的是去除異物、肉芽組織、纖維板。既然肉芽組織裡都是細菌，那麼如果可以的話，最好是將這些組織一鍋端，充分刮乾淨。這種操作通常需要手術治療。如果不考慮手術，則可以在換藥的時候用刮勺、棉籤、紗布等工具，盡力搔刮肉芽組織，最好可以微微出血。那種隔靴搔癢式的換藥是沒有用的，華佗之所以要為關公刮骨療傷，悉悉作響，並不是閒的蛋疼或者心理變態，而是清創手術必須要做的徹底才能起到效果。
手術擴創：
還是舉個我們身邊的例子來說這個事：剛過去的疫情期間，經常可以看到，當一個地區新增病例比較多，各種問題積重難返的時候，中央會果斷換帥，所謂「換人如換刀」，重新搭建領導班子，往往會取得比較好的效果。慢性創面也是如此，僅僅是徹底清創，有時候還不行。這時候需要把傷口適當擴大，以啟動癒合機制，變慢性創面為急性創面，讓身體重視起來，起到促進癒合的作用。
使用正確的方法清創消毒：
我們平時說的換藥，大致包括兩個過程：清創消毒和上藥。原則是：儘可能減少創面上的細菌含量，換藥所做的動作絕大部分都是為了這個目的。前面說的沐浴也是其中的一部分，還可以使用消毒水衝洗、溼敷等等。如果有條件的話，還可以用一些比較專業的清創設備，比如超聲清創儀、水刀等等，可以起到更好的清創效果。即使是僅僅用紗布和棉球清創消毒，也是有很多細節可以推敲的，具體就不展開贅述了。簡單來說：消毒就像洗碗一樣，用多溼的布擦？擦的用力不用力？擦幾遍？有沒有用心擦？有沒有所有的地方都擦到？這些都決定了碗洗得是不是乾淨，而用什麼牌子的洗潔精，卻是次要的。
使用正確的外用藥物：
很多病友糾結於傷口到底用什麼藥，也會嘗試著使用各種偏方，希望可以藥到病除。遺憾的是，這種想法很多時候都會落空。在美劇《權利的遊戲》裡，馬王就是亂用草藥，最終導致傷口感染而死的。
其實，出乎大部分的意料，慢性創面首選藥物並不是藥膏類的製劑，而應該是泡沫敷料。泡沫敷料是一種類似海綿的醫用材料，是目前應用的比較廣泛的一種新型複合敷料，具有吸收滲液、平整肉芽的作用。可惜這種醫用耗材只能在醫院開具，小一點的醫院裡還沒有供應，導致很多需要使用這類耗材的病人並不知道有這麼一種敷料。
外用生長因子：
慢性創面的生長因子分泌減少，我們就可以通過外源性的生長因子進行補充，對於後期創面，建議使用高濃度生長因子外用，以乾粉直接噴灑及溼敷為主，需要注意的是：酒精、雙氧水、重金屬等蛋白變性劑可能會影響產品活性。因此，常規清創後，建議以生理鹽水衝洗後再使用生長因子製劑。
理療擴張血管：
市場上有很多理療儀都是採用了這個原理，通過紅外線或者燈照，加熱局部皮膚，擴張血管，加速血液循環。使用這些產品的時候，務必保持安全距離，並且不要睡著了，不然很容易發生低溫燙傷。
抬高、按摩及壓力治療促進淋巴回流：
慢性創面病人，很多需要長期臥床。這時，肌肉運動會減少，局部的血液供應就更少。所以，醫生一般建議採取按摩的方式以促進血液供應和淋巴回流，還可以防止血栓形成。臨床上也會使用一些相關的設備，比如：防血栓襪，壓力治療儀。
脊髓電刺激擴張血管：
這是一種最新的技術，通過將電極放在脊柱裡，按一定的頻率放電，刺激副交感神經，幫助舒張血管，達到改善下肢和足部微血管循環的目的。一般大的血管堵了，我們可以放支架。小的血管堵了，就只有用這種方法才能比較好的改善症狀，比如：下肢嚴重缺血、糖尿病足、壓瘡、脈管炎等疾病，都是這種技術的適應症。
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