Q波，是心電圖的第一個負向波，從外形來看，Q波是心電圖中出現第一個「坑」。臨床實踐中也確實如此，即便都是異常Q波，原因卻千奇百怪。因此，我們要學會識別這些異常Q波之間的差異，才能進一步發現「罪魁禍首」的線索，從而避免被「坑」。
作者：王玉偉 金迪 濰坊市益都中心醫院心內科
基礎篇
正常心室除極從室間隔開始，首先是由左束支的間隔分支自間隔左下側向右上的間隔肌開始的，這樣自希氏束傳下的激動繼室間隔除極後，繼而穿過右側面（約用0.005~0.01 s），通過右束支傳來的激動使心尖部的右側間隔及小梁肌除極。室間隔除極產生右前方的向量形成Q波，正常情況下，時限不超過0.03 s（III、avR導聯除外），深度不會超過同導聯R波的1/4，各導聯Q波電壓值均有其正常範圍（參考表1）。
表1 各導聯Q波電壓高度正常值（mV）
異常Q波是指Q波時限≥0.04 s，深度≥同導聯R波的1/4或Q波出現在不應該出現的導聯。異常Q波包括病理性Q波和正常變異性Q波，前者又分梗死性Q波與非梗死性Q波。
異常Q波並不一定都是心肌梗死，也不一定都與疾病相關。肥胖、妊娠心臟位置會發生改變，出現位置性Q波（雖超出正常標準，但不屬於病理性Q波）。
傳統意義上的病理性Q波診斷標準是針對心肌梗死。之後，在其基礎上又提出了非梗死性Q波的概念，即非心肌梗死性疾病引起的Q波，可見於心肌炎、心肌病、心肌挫傷、肥厚性心肌病、肺氣腫、肺源性心臟病、大量心包積液、進行性肌營養不良、硬皮病、澱粉樣變性、原發性或轉移性心臟腫瘤等，其發生機制可能與心電軸偏移、心臟轉位、心臟激動傳導途徑異常、急性心肌缺血損傷、局限性的電靜止、纖維化或其他成分代替心肌、室間隔肥厚等有關。
實踐篇
病史簡介
患者40歲男性，以「活動後胸痛5年，加重1周」入院，5年前活動後出現心前區疼痛，疼痛呈針刺樣，伴心悸、頭痛、大汗、呼吸困難，休息5分鐘後緩解，無其他伴隨症狀。患者未行診治，於活動後反覆出現心前區疼痛，偶有左肩部放射痛，休息5~10分鐘後緩解。1周前患者手提重物時突發心前區疼痛，伴心悸、大汗、呼吸困難，取蹲踞位後約30分鐘症狀緩解。患者今來診，門診以「胸痛查因」收住。病程中，患者神志清，精神可，飲食、睡眠良好，大小便正常，夜間可平躺入睡，否認夜間陣發性呼吸困難。患者否認高血壓、糖尿病、心臟瓣膜病等病史，否認傳染性疾病，否認吸菸、飲酒史。家族史：母親曾診斷「肥厚型心肌病」。
入院查體：體溫36.5℃，脈搏100次/分，呼吸19次/分，血壓111/76 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性囉音，心率100次/分，心律齊，A2＞P2，胸骨左緣3~4肋間可聞及收縮期噴射樣雜音，腹部平軟、無壓痛，未聞及血管雜音，雙下肢未見水腫。心肌酶學指標均正常。
心臟彩超：左室心肌非對稱性肥厚，以室間隔基底段為著，最厚處約30 mm，靜息狀態下未見節段性運動異常，收縮期二尖瓣前、後葉及腱索前向運動（「SAM」徵）致左室流出道梗阻，左室流出道最大壓力階差約90.3 mmHg。
冠脈造影：冠脈分布呈右冠優勢型，左右冠脈未見明顯狹窄，間隔支粗大。
入院心電圖示：竇性心律，下壁異常Q波。
圖1 患者入院心電圖
心電圖解讀
患者心電圖最引人注目的是下壁異常Q波，Q波深而窄，振幅≥1/4R波。這個特徵性的Q波有時會被誤診為「發病年齡不明確的心肌梗死」，但這些Q波時限短，並不是「梗死型Q波」（Q波較寬，可參考圖2）。
急性心肌梗死Q波寬，常存在動態演變，陳舊性心肌梗死Q波時限一般為70~80 ms。肥厚型心肌病時的Q波更深、更窄，時限通常＜30 ms，常見於側壁導聯，偶見於下壁導聯。
圖2 下壁心肌梗死心電圖
既然都是下壁病理性Q波，為何原因差距這麼大呢？我們來捋一捋這背後的機制。
當發生下壁心肌梗死時，心肌梗死對應部位的心肌不能除極，而其他部位心肌照常除極。然而，壞死心肌表面的電極記錄到的是其他部位心肌的除極向量，其方向是背離電極的，所以形成負性的Q波或QS波，又叫「梗死型Q波」。
肥厚型心肌病雖無壞死心肌，但是其本身室間隔增厚，導致自左向右的心室初始除極向量增大，常出現在前側壁導聯，也可出現在下壁和前壁導聯。作為「非梗死型Q波」的一大成員，其病理性Q波的特點是：Q波深而窄（振幅≥1/4R波，時限通常<30 ms），但是同一導聯的T波一般直立，即出現Q波與T波的分離現象，不出現病理性Q波的導聯可合併ST段下移、T波倒置。
肥厚型心肌病病理性Q波的發生率可達20%~30%，單純表現為左心室游離壁肥厚、心尖區肥厚的肥厚型心肌病通常不出現病理性Q波。
病例分析
此例患者為青年男性，因胸痛入院，否認高血壓、冠心病、先天性心臟病等病史，綜合患者家族史、心電圖、心臟彩超、冠脈造影等輔助檢查，診斷肥厚型梗阻性心肌病明確，暫不考慮心肌梗死。
冠心病與肥厚型梗阻性心肌病鑑別時，除了心電圖Q波的形態差異之外，還應注意參考患者年齡、高血壓、高血脂等冠心病危險因素。
雖然冠心病也可並發左心室或室間隔肥厚和左心室舒張功能受損，但其心臟彩超一般不會出現特徵性的改變，如明顯的非對稱性左心室肥厚、左心室流出道梗阻和SAM徵等，冠脈造影也可見與病情相符的冠脈粥樣硬化病變。
結 語
細微之處見真章，心電圖解析亦是如此，通過觀察形態的細微差異尋找關鍵線索，同時結合患者的臨床表現及其他輔助檢查綜合分析病因，才能避免被「坑」。
參考文獻：
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