國家醫療保障局在其疾病診斷相關分組（CHS-DRG）中提出，按DRG支付是世界公認的較為先進和科學的支付方式之一，是實現醫保患三方共贏的重要手段。隨著CHS-DRG逐步試點運行，商業健康保險作為我國醫療保障體系的重要組成部分，面臨著機遇和挑戰。本文將探討商業保險要在什麼時候以何種方式跟進DRG，以及DRG可能帶來的產品創新機遇。
商業保險何時跟進DRG？
在發明DRG的美國，DRG首先在聯邦政府保險（Medicare）上推行，隨後商業保險快速跟進。有學者研究了商業保險DRG，發現商業保險在DRG創辦之初就逐步開始了對於自身服務的改革，隨著DRG在全國推進，醫療數據的不斷更新，DRG分組與算法不斷改變，商業保險也一直在政府DRG的基礎上更改著自己的計算方式。但由於美國各地之間的醫療市場存在很大差異，至今也沒有創造出一個廣泛適用商業保險的算法和權重[1]。根據美國的經驗，在DRG實施之初，商業保險公司不應嘗試建立自己的DRG系統。這個經驗尤其適用於我國，因為我國商業健康保險的市場份額遠低於美國同行的市場份額。
除了最先建立DRG系統的美國，德國也探索出了本國的G-DRG系統，取得了不錯的醫療費用管理效果，也可以成為我國探索DRG實施的範例。德國的DRG體系將政府與社會治理相結合，在社會治理的主體中就有以醫療保險機構為主體的疾病基金協會，其不僅可以與醫療服務商進行談判和價格協商，還可以代表社會醫療保險方在聯邦聯合基金會中參與健康基金資產的分配[2]。如前述，我國的商業保險目前市場份額並不算高，議價能力並不強。但是市場發展非常令人期待。中國保險行業協會發布的《2018年中國商業健康保險報告》[3]顯示，2012年到2017年間保費收入五年複合增長率38%，預計到2020年健康險市場規模將超過1萬億元。除此之外，中國商業健康險白皮書[4]顯示，近年來我國商保公司除提供商業健康險產品之外也逐漸承擔更多的社會角色，比如承辦城鄉居民大病保險、經辦醫保服務等。同時，李珍等人[2]也提出，對於我國來說，學習德國的經驗，在醫療服務和醫保領域通過立法培育和完善社會治理主體及其治理體系是急迫的。綜上，我國的商業保險在未來也很可能在DRG的運營和資金分配中擁有一定的話語權。因此面對目前CHS-DRG的試點運行，商業保險應採取主動的態度，積極地參與到目前DRG系統的設計和實施中，為未來提高行業話語權奠定基礎。
商業保險如何跟進DRG?
首先我們可以從美國的案例中獲得一些適用於商業保險的經驗。在Carter等人的文章中提到了一個商業醫療保險公司[5]，在使用DRG初期首先嘗試針對25%的保險案例使用這一新型計費方式，並逐步將DRG應用在所有案例中。我國的各種類型的商業保險也可以採取這類做法，即先在部分產品中實驗，再擴大到更多的產品應用中去。
對於住院險和重疾險，商保公司可能需要跟進的並不多，DRG帶來的影響可能更多的是正向的（降費的）。對於傳統的住院險，其大多數時候是作為醫保報銷的費用補償，根據我國目前的政策來看，DRG付費適用於急性期，住院資源消耗與醫療效果關係密切的住院患者。根據Carter等人[5]提出的做法，商業保險公司可以選取20-30種這類疾病的代表，分析CHS-DRG對於此類病例的賠償有何變化，金額是增加了還是減少了，每一種診斷相關組裡面包含的服務項目增加了哪些或減少了哪些。我們可以推測，對於大部分醫療過程不是很複雜的病例來說，由於DRG設置了其醫療費用的上限，醫保賠付的金額會較以前降低，病人在醫保外的賠付金額變得更加明確，商業保險的賠付上限也可能會隨之下降。這對於商保來說是一個節約成本的好機會，但DRG實施可能會導致某些原本醫保可報銷的部分變為自費，對此商業保險可以考慮擴展原本產品內服務的覆蓋面，來提高用戶的購買意願。對於重疾險，大部分商保產品會進行定額給付，由於重疾所包含的疾病大多數醫療過程較為複雜，可能會使病例不能納入DRG診斷組或成為特殊的「費用極高病例」這類病例依舊按照以前的按項目付費方式結算，因此商業保險的賠付定額可能不會受到很大影響。
對於高端醫療保險，由於其免賠額低，覆蓋範圍廣泛，包含DRG之外的門診等項目，彌補了DRG帶來的服務空白和增加的自費比例，在未來發展中有極大潛力。對於住院賠付部分，可以借鑑美國加州的經驗[6]，即不更改聯邦政府保險的算法和分組，但在此基礎上更改賠付比率。在我國，高端醫療險就可以以CHS-DRG的付費標準為基準，根據用戶就診醫院的具體情況（公立特需部、公立國際部、昂貴私立醫院等）和自身的談判能力設定賠付的比率。比如，普通DRG的賠付金額設為基準100%，對合作的公立醫院特需部就可以設立110%的賠付率，對於更加昂貴的私立醫院則可設立更高的賠付率，比如120%。我們採訪過北京大瑞集思公司的譚小剛總經理，上述賠付率的分開設置在技術上可行。而對於賠付金額的影響，同理於上述住院險和重疾險，對於不複雜的案例，賠付的金額將會減少；對於較為複雜的案例，賠付的金額可能不會受到太大影響。除此之外，商保公司如果想建立這樣的新系統，可能會涉及對於醫院原本DRG系統的信息分享及模式切割，醫院會存在對於信息安全和管理上的顧慮。因此商保公司應儘量採取主動的態度，投入資金建立系統。對於非住院部分，如門診、體檢、健康管理服務等，因為不包含在DRG分組中，所以可依舊按照原有的政策來進行賠付。
以DRG激發產品改革
由於目前DRG在我國剛剛試點運行，沒有足夠的數據來支撐商業保險公司進行基於精算的理賠方案的更改，因此現階段商業保險可以定性地研討更改產品的類型和覆蓋範圍。首先，商業保險可與合作的醫療機構事先協商，定期分享最新的理賠趨勢和醫患對於此類改革的反應，由此調整自己的現有產品。對於合作夥伴範圍較廣泛的高端醫療險來說，尤其要注重與公立醫院或者是其特需部的合作。較私立醫院相比，公立醫院吸收社會資本的能力比較有限，醫院及醫生的收入結構有待優化，在DRG實施後，由於設置了賠付上限醫院和醫生可以獲得的收益將更加受限，這一情況為商業保險公司提供了更多機會，商業保險公司可以積極與公立醫院合作，為醫院提供更多服務與財務方面的支持以擴展自己和醫療服務提供商的網絡，增加自己產品包含的合作醫院，尤其是一些知名度較高的公立醫院，以吸引更多的客戶。
對於產品的改革，可能會有以下幾點趨勢。1）由於醫院要對原有的住院費用結構進行拆分，部分入院後的檢查和藥品開支會移入門診，醫保報銷住院費用會減少[7]。對此，商業保險，尤其是住院險，是否可以考慮贈送門診險來吸引客戶，這樣並不會過多地增加產品的成本，同時還可以彌補用戶新增需求的空白。2）除此之外，美國最近的研究顯示， DRG導致了一定程度的早出院率，這無形中增加了出院後護理機構的壓力（比如康復中心、療養中心）。美國目前的政策要求收到聯邦政府保險DRG賠付的醫院分享一部分金額給這類護理機構[8]。鑑於此，我國商業保險是否可以考慮增加與除醫院外的護理和康復機構的合作，創立單獨的與出院後護理相關的保險項目，與住院險或重疾險捆綁銷售，給予適當的折扣，以「覆蓋較全（其實只是增加了護理中心和康復中心），但價格又相對於高端醫療低很多」的廣告來吸引用戶。3）對於特殊類型保險（比如生育險、牙科險、眼科險），最新的CHS-DRG本身就包含了部分相關的手術或疾病費用[9]，這勢必也會對此類患者的醫保報銷費用產生影響。商業保險可考慮因應更改此類保險包含的項目和賠償的金額。4）最後，我們不建議單一商業保險公司對於已建立的CHS-DRG算法和分組進行改動，這會使與醫療服務提供商之間的協議更難達成，同時縮小自己的市場空間。但隨著國家DRG系統的逐漸完善，商業保險與醫保的差異逐漸增大，作為對未來的展望，商業保險，尤其是與醫保最相近的涵蓋較全的高端醫療保險，可以考慮聯合建立適合於高端醫療險的DRG行業統一標準和算法，各保險公司再根據自己的醫療網絡和談判能力在統一算法的基礎上，與醫療服務商談判，按比例更改報銷金額。這樣既方便商業保險日後與其他醫療服務商建立聯繫，也有利於行業的監管，形成一個良性競爭的市場。
總而言之， CHS-DRG試點運行不會與商業保險公司的發展形成互斥的關係，也不會否定其現在的業務模式。對於大部分商保公司，應該緊跟DRG改革的步伐，只有儘早地參與到DRG改革中來，才能謀求賠付模式的改變，並了解最新的賠付趨勢，從而對自己的產品類型和福利方案做出相應的調整，爭取更大的市場份額。
參考文獻及網站
[1] Congressional Budget Office. An Analysis of Private-Sector Prices for Hospital Admissions [Z]. April 2017
[2] 李珍，趙青.德國社會醫療保險治理體制機制的經驗與啟示 [J]. 德國研究，2015，30（2）: 96
[3] 2018年中國商業健康保險報告[R]. 中國保險行業協會.2018
[4] 中國商業健康險白皮書[R]. 太保安聯健康險. 安永. 2018
[5] Carter, G., Jacobson, P., Kominski, G., & Perry, M. (1994). Use of Diagnosis-Related Groups by Non-Medicare Payers [J].. Health Care Finance Rev., 16(2), 127-158.
[6]Transitioning to a New Medicare-Based Benchmarking Paradigm for Commercial Payment [DB/OL]. (2020). Retrieved 13 April 2020, from https://www.hfma.org/topics/hfm/2018/october/62108.html
[7]DRG對商業健康險的挑戰和機會［EB/OL]. (2020). Retrieved 13 April 2020, from https://med.sina.cn/article_detail_103_2_74397.html
[8]Learn About Diagnostic Related Grouping and How It Works [EB/OL]. (2020). Retrieved 13 April 2020, from https://www.verywellhealth.com/drg-101-what-is-a-drg-how-does-it-work-3916755
[9]國家醫療保障局. 國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG) 分組與付費技術規範 [Z]. 2019-10
作者：
陳俊翹，康語商務諮詢（上海）有限公司，醫院網絡與健康分析總監，多年健康行業諮詢經驗
閆昳儒，美國約翰霍普金斯大學商學院，醫療管理碩士在讀生