作者：廖世煌 主編：劉觀濤
編者按：
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《金匱要略》的辨證方法和臨床應用
廣州中醫藥大學 廖世煌教授
《金匱》的辨證方法是什麼？我認為《金匱》的辨證方法就包括下面幾個：第一是整體觀的辨證方法，第二是臟腑經絡的辨證方法，第三是辨病和辨證相結合的辨證方法，第四是平脈辨證法，即以脈象來分析是什麼病的平脈辨證法，第五是鑑別診斷，《金匱》是很重視鑑別診斷的。
（一）整體觀的辨證法
我們知道《金匱要略》的基本理論就是以整體觀為指導思想，以臟腑經絡學說為中心，它是結合陰陽五行、衛氣營血的理論，用四診八綱的辨證方法，來說明疾病的產生、發展、變化，並指導疾病的診斷、治療和預防，所以這個整體觀的思想，以及臟腑經絡學說是《金匱要略》最基本的理論和核心，診斷和治療疾病必須要運用到整體觀的學說，也需要運用到臟腑經絡的辨證方法。所謂整體觀的辨證法，就是用整體觀的理論來進行辨病和辨證的方法。那麼這個方法跟剛才講的抓主症明兼症法和綜合分析法是分不開的，我們對主症進行辨別的時候，也要運用到整體觀的學說，也要運用到臟腑經絡的學說，對兼症的辨別也是一樣，我們在運用這兩個方法的時候，一定要有整體觀的觀念和理論。那麼這個整體觀的理論，指導診斷和治療在《金匱》裡面是很突出的。
1、人與自然界的整體性
那麼關於整體觀念的理論首先要講的就是人跟自然界的整體性，疾病的產生跟自然界氣候的變化，跟社會上各種因素的變化，包括人與人之間的關係，上下級之間的關係，家庭關係等等，這些與七情有很大關係，也包括飲食，疾病的產生跟飲食也有很大的關係，所以人跟自然界的整體性就包括了季節氣候、飲食七情，這些都是屬於整體觀的。
大家都很清楚在《金匱》裡面講人跟四時氣候的關係，在第一篇《臟腑經絡先後病篇》就首先指出：「夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟」。這個理論就是指出人跟自然界的關係，這裡的風就包括了「風、寒、暑、溼、燥、火」在內，我們診斷疾病不能夠離開這個整體觀。後世溫病學為什麼能發展起來，就是因為後世的溫病學者認為很多在臨床上所看到的疾病，不完全是感受風寒或是風邪所引起的，而是感受溫熱之邪所引起的，所以春天有風溫，夏天有暑溫，夏天和秋天之交是溼溫，秋天有秋燥，冬天有冬溫，就是不同的季節感受不同的病邪，他的發病不一樣，先夏至日為病溫，後夏至日為病暑，就是以夏至來區別，夏至之前的溫熱病多數是感受風溫之邪，夏至以後的熱病多數是暑邪。所以這個就是說不同的季節，他的發病就不一樣，你必須要認真注意到這個病人，尤其是外感性疾病，必須要注意到是什麼時候發病的，當時的季節是什麼，可能感受的是什麼病邪。還有暍病，是感受暑邪所引起的。還有原文上講的「風令脈浮，寒令脈急」，也就是說感受不同的病邪，就會引起人體在病理上不一樣的變化，以致產生了不同的症狀或者脈象。還有「寸口脈動者，因其旺時而動」，就是寸口六脈的變化也是跟季節有關係的，這些都是說人跟四時氣候的關係。
晝夜晨昏的陰陽變化對人體氣血也有很大的影響，診斷疾病必須時時處處都要想到，要問明疾病發作或者加重是在什麼時候，這在《金匱》裡面都有論述的，譬如溼病篇裡講到「病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者」，為什麼會日晡所劇？就是因為它有風溼。還有暮則譫語，傍晚的時候就譫語，那麼這些症狀，就是陽明病的症狀，還有水氣病篇講到「暮盜汗出者，此勞氣也」，在晚上出汗的人就是虛勞的人，什麼虛勞？陰虛虛勞。我昨晚看了一個病人，他就是每天晚上出汗，一問診一按脈，我就問他會不會經常煩躁發脾氣？他說會。我再問有沒有失眠？他說有。因為它脈弦細數，舌質紅少苔，都是陰虛的症狀，所以「暮盜汗出者」也就是一個陰虛內熱的病變，所以晝夜晨昏對我們人體的影響是很大的。
還有飲食跟疾病的關係，很多疾病是因為吃東西所引起的，尤其是現在生活比較好了，有很多東西吃，人們喝酒多、吃肉多、山珍海味多，很容易造成各種疾病的產生。《金匱》裡面有谷疸，谷疸就是飲食因素造成的，吃了不清潔的東西，或者是暴飲暴食損傷脾胃所引起的，「飽則發煩頭眩」，就是傷了脾胃。還有酒疸，酒疸的產生就是因為喝酒過多。這一些疾病跟飲食的關係是很密切的。還有社會上的各種因素的變化，就是七情所傷，社會關係、生活關係等等，都會引起疾病，關係複雜，譬如《金匱》裡面也有髒躁病，「婦人髒躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之」。還有梅核氣也是因為氣機鬱滯，痰滯引起的。還有月經病，在《婦人雜病篇》就講到，月經病跟氣機的鬱結有很大的關係，所以往往治療婦科月經病病需要調理肝脾，因為肝氣鬱結是婦人最常見的。這些疾病都是由社會因素、家庭因素等所造成的。我們看病和診斷疾病的時候，不能不問這些因素，尤其是對一些奇難雜症，人家醫不好才來找你的，更要從這一方面來尋找原因。這些整體觀的思想在《金匱》中講的很清楚，可是我們很多人到了臨床上以後，就把它忘了，所以很多病人明明症狀很明顯，可病擺在你面前你就是不會診斷，不會診斷就會開錯藥，跟著療效就會不好。所以人跟自然界的關係是很重要的，我們臨床上一定要應用。
在用到這個整體觀的時候，首先在診治疾病的時候必須要十分注意發病的季節和感受的病邪，究竟是在哪個季節發病，感受的是什麼病邪，這點作為我們醫生是要很清楚的，為什麼叫審因論治，什麼是審因？就是你先要通過問診來辨別它是什麼病因引起的，審因論治，是正確診斷取得療效的關鍵。譬如說這個病人，男，26歲，2002年12月就診，他的主訴就是咽喉腫痛，檢查發現雙側扁桃體紅腫充血，發熱達到39.5℃，口乾口渴，舌紅苔黃，全身骨痛，惡風，少汗，他自己曾經吃過銀翹散，而且也到醫院看過，也是用銀翹散加黃芩、蒲公英、崗梅根等這些藥來治療，用了四天沒有效，後來找到我。我從問診了解到，這個病人很多方面都表現為裡熱津傷的表現，但是他還有一個惡風少汗的症狀，而且看病的時候當時是在12月份，是現在這個季節，天氣是比較寒冷的，所以我認為他的發病是因為受到了寒邪的侵襲，表寒裡熱，寒包火，外面有風寒裡面有火，所以用銀翹散清熱解毒的方法來治療是沒有用的，再用黃芩、黃連甚至地丁我看也沒有什麼用，為什麼？因為你沒有看到這個病人有外受風寒這一點。所以我認為這個病人需要辛溫解表兼清裡熱，於是我用羌活、炙麻黃、薄荷來辛溫解表，蒲公英、牛蒡子、連翹來清熱解毒，玄參養陰，因為津液不足，口乾口渴，用黃芩來清裡熱，用桔梗湯來宣肺清熱，我體會到凡是外感性疾病在解表的同時一定要用點宣肺的藥，如杏仁、桔梗等，可以幫助透表，有很大的作用。這個病人吃了一劑以後就出汗，跟著熱就退了，四劑以後咽痛這些症狀就有明顯好轉了，再吃到六劑，基本上就完全好了。所以這就是一個整體觀的思想，沒有這個整體觀的思想，不知道他發病的病因是什麼，肯定不會用這些藥，就一味的用西醫的思路，炎症就消炎，清熱解毒，選用很多如黃芩、黃連、板藍根、地丁、蒲公英這些藥物來治，效果肯定不好，所以一定要有整體觀的思想。
其次就是辨證的時候一定要十分重視疾病發作和加重的時間，還有跟晝夜的陰陽關係，這樣才能夠做出正確的診斷和治療。因為一天裡面自然界的陰陽變化對人體的影響是很重要，因此要認真的分析，自然界的陰陽變化對人體的氣血陰陽都會造成影響，以致引起疾病的發作或是加重。譬如說這個病人，一個10歲的小女孩，由父親抱來，抱來的時候看到她眼睛有很多眼屎，而且趴在父親的肩上四肢軟癱，沒有任何知覺，叫她不會應，來的時候這個病已經發病三天了，特點是什麼呢？就是每到中午午時和半夜子時的時候，也就是11點到1點的時候這個小孩就發作了，全身意識喪失四肢軟癱，呼之不應，就是這個症狀，大概一個小時就逐漸好了。那麼這個病人找到嶽美中，嶽老看的時候他自己也沒有見過這樣的病，因此這個究竟是什麼病他也答不上來，可是他就是看到這個病人每天子時和午時的時候發作，就想到這正是陰陽交替的時候，於是認為這個病很可能就是因為陰陽交替不好，所以必須要幫他調陰陽，但是用什麼方他也沒有這個經驗，想來想去還是先用個小柴胡湯，小柴胡湯能夠調陰陽，也是抱著試一試的態度，結果開了兩劑藥，過了幾天小女孩的父親又來找他，告訴他孩子的病已經好了，這兩天已經沒有發病了。所以有時候臨床上治病自己也沒有想到這麼好的效果，確實是這樣。這說明自然界陰陽的變化對人體有重要的影響。
第三就是診治疾病的時候必須重視發病季節跟現有症狀相結合，可明顯提高療效。現有的症狀和發病的季節結合起來分析，我強調是兩個要結合，我曾經治療一個小女孩5歲，是本院職工的小孩，因為發燒兩個星期不退，就住到兒科，結果診斷是什麼呢？他說懷疑是急性傳染性單核細胞增多症，用了抗菌素沒效，結果懷疑是這個病，於是就用激素，他說用激素的時候體溫最低可以降到37.8℃，可是用了一個星期以後把激素一減，體溫又上來了。後來他抱著小孩來我家裡，他說發燒兩個星期了都治不好，也吃了很多中藥，都是清熱解毒的中藥，我就叫小孩伸個舌頭給我看，一看她的舌根是黃膩苔很多，我就問你給她吃什麼了？他說我家婆整天就怕她餓著，整天給她吃。因為患者舌根苔黃膩，這一般都是飲食積滯引起的，而當時發病的時候是7~8月份，是暑熱的時候，所以我說你小孩是感受了暑熱，加上有飲食積滯，是暑溫夾溼，兼飲食積滯，所以我用香薷飲加銀花、連翹、桔梗、甘草、黃芩，再加上消食導滯的山楂、麥芽、布渣葉這些給他消食，開了四劑藥給她，吃了兩劑以後她母親打電話來說，體溫已經降到了37.5℃，問我那些藥還要不要更改，我說還有兩劑藥你就繼續吃完。吃完三劑以後，第三天下午已經基本上沒有發燒，第四天也沒有發燒。一直按照這條方服用了六劑，都沒有再發燒。所以這個發病的季節，還要跟現有的症狀結合，葉天士說暑必夾溼，有時候不單只是夾溼，有的還夾有飲食積滯，特別是現在的小孩，這是一個病例。第二個病例是去年九月份，我去兒童醫院會診了一個病人，又是5歲發燒的小男孩，很活潑，發燒最低是38.5℃，最高是40.2℃，在醫院住了兩個星期，用了幾種抗菌素都不行，我問他的母親在這裡診斷是什麼，她說是急性傳染性單核細胞增多症。我去看這個病人的時候是在下午，發燒當時是39℃多，患者本來是一個很好動的人，但現在體倦乏力，躺在床上，出汗高熱不退，咽喉微痛、口乾口渴，不想吃，吃稀飯都會想作嘔，嘔吐，納呆，便溏一天2~3次，水樣便，舌紅苔白膩。那麼這個病人我一看就認為是感受暑邪夾溼，所以我用香薷飲，香薷、銀花、連翹、桔梗、藿香、蒼朮、厚樸、苡仁、扁豆這些，還加了黃芩，還用到薄荷解表，這個病人當天服了一劑藥。第二天他的母親打了電話來說今天下午體溫才37.5℃，說進院以來都沒有這麼低的溫度，問要不要改方？我說不用，你繼續給他吃，結果第二天下午到第五天都沒有發燒，一共吃了八劑藥，沒有再發燒。這個病人他是在夏季發病，是感受暑邪，但是他是夾溼而且溼很重，大便成水樣，不想吃，想作嘔，甚至吃稀飯都會作嘔，所以是溼很重，所以我們看病一定要注重發病的季節以及現有的症狀，尤其是小孩飲食所傷和感受的病邪，因為小孩的特點就是「脾常不足，肝常有餘」，脾常不足就容易受到溼邪或是飲食積滯的影響，所以整體觀的觀念是非常重要的。
2、人體本身的整體觀
以上講了人與自然界的整體觀，下面講人體本身的整體觀，人體本身臟腑，髒與腑，髒與髒之間，上下表裡內外之間，臟腑和經絡之間，都是密切聯繫的，每一個疾病的產生雖然出現在局部，但是與整體臟腑經絡之間的協調失衡有很大的關係，所以疾病是整體功能失調的局部表現，我們運用整體觀一定要明確臟腑之間互相協同和制約的關係，人體是在各個臟腑功能互相協同、互相制約的作用下，陰陽平衡的情況下才不會得病，那麼有病就是因為協同、協調作用失去了平衡，這個也是《金匱》很強調的整體觀。所以我們要明確臟腑跟經絡、髒與腑之間的關係，這點在《金匱》裡面是很重視的，譬如說《臟腑經絡先後病篇》就講到「若五臟元真通暢，人即安和」，就是說五臟的元真通暢，人才能夠安和，那麼如果不通暢，平衡失去了，正常生理狀態失常了，人就不安和了，就會發病了。還有「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」，這是強調了臟腑之間互相制約的作用，我們見脾之病也要想到有沒有肝病的可能，見脾之病也得想到有沒有影響到腎，因為水跟土的關係是相剋的關係。我們診斷疾病的時候一定要注意這個問題，治療的時候也要注意這個問題，注意臟腑跟臟腑之間的關係，臟腑跟經絡之間的關係，譬如說「邪在於絡，肌膚不仁，邪在於經，即重不勝，邪入於腑，即不識人，邪入於髒，舌即難言，口吐涎」，這是對中風的診斷分為中經絡和中臟腑，根據病邪的深淺不同，病位的不同。還有很多是通過臟腑表裡的關係來診斷疾病和指導治療的，譬如說病人出現乾嘔，吐涎沫，頭痛，用吳茱萸湯來治療，這個頭痛出現在上面，可是吳茱萸湯是入脾入肝的，是暖肝散寒的，肝腎是同居下焦，病在上而治下；還有陽明病，下血，譫語者，此熱入血室，但是可以刺期門來治療，用針刺期門的方法來治療下血譫語，這個也是經絡跟臟腑病之間的關係。還有內外上下表裡之間的關係，包括五苓散治療痰飲病，「假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之」，病在上，而五苓散是治療下焦的，利小便的，病在上而治在下。還有肺痿，虛寒肺痿出現有遺尿，小便數，吐涎沫，肺中有寒，則有遺尿、小便數，而用甘草乾薑湯來溫肺，溫脾胃，病在下而治在上。又如百合病可以用外洗的方法，百合洗方，這是病在裡而治在外，表裡相通。這些都是通過表裡之間的關係，通過辨證論治明確它的病位確實是在那個臟腑，那麼才能夠用到這些方法去治，所以我們要明白臟腑經絡之間的關係，這些都是屬於人體本身的整體觀。
那麼臨床上我們運用到整體觀的時候，第一要熟悉各臟腑經絡的生理功能，治療某種疾病，必須要考慮有關的臟腑在病人身上起了什麼作用，從而做出調治。譬如頭痛的病人，對於頭痛的病人我們不可以見頭痛就醫頭，而必須要問清楚頭痛的部位在哪裡，是在頭頂還是在兩側，是在前面還是後面，因為它所屬的經絡不同，這都是臟腑經絡的整體觀。例如我曾在病房治療過一個頭痛的病人，男性，43歲，肇慶人，頭痛了3個月。一年前他曾做過肺癌的切除術，一年後因為感冒引起頭痛，在當地醫院看了3個月，一直懷疑他是肺癌的腦轉移，主要因為肺癌的病人很容易發生腦轉移。其次是因為這個病人除了頭痛以外還有噁心嘔吐，是一個顱內壓增高的表現，所以當地醫院就想到可能是腦轉移，可是做了腦部CT並沒有發現什麼急性病變或是慢性病變。來到我們這裡以後，請有關科室會診，也懷疑他是腦轉移，再做了一個MRI，結果也沒有提示腦部有病變。這個病人天天要打度冷丁，特別是晚上，每天晚上都要打，不打就不能止痛。我看這個病人的時候就問他，你頭痛3個月了，開始的時候有沒有感冒？他說有咳嗽發燒，後來打針吃藥好了，但是頭痛沒有解決。我又問你現在痛在哪裡？他說在頭頂和後面。就是這個症狀給我的提示，我當時考慮很可能這個病人是風邪未解，病在太陽，所以我再問他，你頭痛有沒有怕冷的時候？他說有，但是很短，大概一個小時左右，每天傍晚的時候他都要發冷一個小時，跟著就沒有了，有惡寒而且汗出不多，有時出汗，有時不出汗，當時10月份的天氣，所以我就認為這個病人是外感風寒未解，病在太陽，但是他噁心嘔吐，一聞到飲食的氣味他就想作嘔，看他的舌象，舌淡苔白膩而且滑，又問他是否感到疲勞，他說很疲倦，不想起床，而且便溏。那麼這些症狀綜合起來分析，是一個太陽風寒未解，而太陰溼阻，太陰和太陽同病，我沒有用《傷寒》方也沒用《金匱》方，而用了後世的川芎茶調散來解太陽的表邪，用藿樸夏苓湯加砂仁、神曲來健脾利溼。這個病人服了3劑藥以後，第4天晚上還是有頭痛，但是已經明顯的減輕了，已經不再需要打度冷丁止痛了，第5天的晚上頭沒有痛，第6、7天都沒有再頭痛，後來就在這條方的基礎上進行加減，一共吃了3個星期，頭痛都沒有再發作。這個病人就是一個太陽太陰同病，所以我們對臟腑經絡學說，對某一個臟腑所走的經絡部位在哪裡，都要很清楚，這樣才能給我們的診斷和治療提供很大的幫助，從而大大的提高療效。
第二是一定要注意臟腑之間的生克關係。譬如這個病例，一個14歲小孩，20天前開始頭暈，然後就突然之間出現晚上四肢抽搐，角弓反張，神志昏迷，小便自遺，還有低熱，面色萎黃，脈弦小，舌邊紅，苔薄黃而幹這樣的症狀。考慮到他是低熱不是高熱，如果是高熱抽搐就是熱盛動風，而這個病人是低熱而且出現抽搐、角弓反張、神志昏迷，那麼我們通過分析，這個病人是肝風挾痰熱上擾引起的頭暈，抽搐和神志昏迷是痰熱上升蒙閉清竅的表現，所以就用羚羊角粉、鉤藤、生地、白芍、石決明、朱茯苓、川貝、竹茹、黃芩、木瓜這些，服了3劑以後，抽搐和神志昏迷的症狀明顯好轉。所以我們看病時有很多人都只看到一個臟腑的病，而沒有明白臟腑之間的關係，肝病很多都會影響到脾胃，無論是肝實還是肝虛，都有可能造成肝的疏洩功能失職而影響到脾胃，像這個小孩就是肝陰虛，虛風內動，因為肝病侵犯了脾胃，影響到脾胃的健運功能，所以健運功能失職，於是就生溼化痰，痰上升蒙閉心竅，再加上一個肝風內動，從而引起了抽搐和昏迷。所以我們必須通過臟腑之間的關係來分析為什麼這個病人會昏迷，通過肝和脾之間的關係來分析就可以知道是肝脾同病，這個是我們看病的特點。在《金匱》裡面很重視見肝之病，知肝傳脾，但很多人經常是只掛在口頭上，到了臨床以後就忘了。
第三是上病下取法、下病上取法，這個方法也是應用到整體觀念學說。不一定上病就要治上，上病可以治下，下病也可以治上，這些都是大家很清楚的，我就不多講。例如病者子宮下垂，或者是胃下垂我們可以通過灸百會的方法來治療，而且內臟下垂的人，子宮下垂也好，胃下垂也好，不只是中氣不足，中氣不足是一個集中的表現，可是有很多時候是因為肝氣鬱結，所以在用補中益氣湯效果不好的情況下必須要想到有沒有肝病的可能，有沒有肝氣鬱結的可能。很多胃下垂的病人，一吃東西就感覺飽飽脹脹的，好像不消化，總是噯氣，這些都是肝氣鬱結的現象，在補中益氣湯裡面加用枳實，或是加用枳殼，用20~30g，效果特別好。所以中醫治病就一定要有整體觀這個概念。
第四就是要知道局部病變是整體功能失調的表現，臨床必須用局部病變去分析有關臟腑病理表現，剛才我舉到的那個頭痛的病人，他雖然病在頭部，可是跟他整體功能的失調是有很大關係的，所以你必須要調整他臟腑之間的關係，這個就是整體觀念在辨證和治療上的運用。
（二）臟腑經絡的辨證方法在臨床上的應用
剛才講了整體觀念在臨床辨證和治療上的運用。下面接著講臟腑經絡的辨證方法在臨床上的應用。臟腑經絡學說是《金匱要略》診斷治療雜病、外科病和婦產科病的特色，是理論上的辨證核心，也就是說這個學說就是要我們在臨床上看病的時候，運用剛才講到的兩個最基本的方法，通過細心的辨證分析以後，明確病名和病因病機，這個病名和病因病機都必須要落實到某一個臟腑或者是某幾個臟腑上去，或者是臟腑經絡上去，要知道現在這個病人是病在哪一個臟腑，跟哪些臟腑有關，或者是哪幾個臟腑同時在發病，這個就是臟腑經絡的辨證方法。所以《內經•至真要大論》在講完病機十九條以後，就講到「謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之」，意思就是說對疾病的診斷一定要明確究竟是哪些臟腑或者是經絡在發病，然後再明確它的寒熱虛實，「有者求之，無者求之」是什麼意思？就是說如果你懷疑是病在這個臟腑，那麼該有的症狀你必須要問，不能漏掉，而沒有的症狀也要問，譬如說見肝之病，知肝傳脾，就是說知道這個病人是肝病，但是見肝之病，知肝傳脾，就要問一問有沒有脾胃的病變，所以說「有者求之，無者求之」，就是說有脾胃症狀的你要問，沒有脾胃症狀的你也要問，為什麼沒有的還要問？目的就是為了鑑別診斷。譬如有的病人是肝陰虛造成的肝氣鬱結，由於肝氣鬱結就犯脾而引起了脾胃病變，所以見到煩躁易怒、頭暈頭痛、失眠、口乾口苦、脈弦細數這些症狀是肝病的症狀，但是這個病人有沒有脾胃的症狀？也要問，沒有也要問，因為我們知道肝病會傳脾，所以要明確這個病人是單純肝病還是肝脾同病，如果病人還有便溏、納呆、疲倦乏力、舌苔白厚、白膩這些脾胃虛弱的症狀，你就需要加用白朮、茯苓、薏苡仁或者砂仁這類的健脾利溼藥，如果他沒有這個症狀，而不想吃、腹帳、便秘，這也是肝病犯胃的表現，是因為脾胃的健運功能失制，氣機阻滯而且有熱，所以就出現便秘，這個時候就不能再用白朮、茯苓、薏苡仁這些了，而要用枳殼、萊菔子、山楂、麥芽或者是布渣葉這一類的藥來消食導滯行氣，這些就是臟腑經絡辨證的具體體現。這種觀點在《金匱》裡面講的是很明白的，如將中風病分為中臟腑、中經絡，然後每一個病都要落實到某一個臟腑裡面；水氣病也有五臟水，水在五臟；痰飲病有五臟飲；第十一篇的五臟風寒積聚病篇，有肝著、脾約、腎著這些病，這些都是講對疾病一定要落實到某一個臟腑，判斷是屬於寒熱虛實的哪一種，這個是辨證的時候要明確的。所以第一篇臟腑經絡病篇提出見肝之病，知肝傳脾，而我們見脾之病也要想一想有沒有肝病，有沒有肝鬱氣滯的現象，我經常看到很多病人表現的症狀是就脾胃的症狀，噯氣、腹脹、胃痛、胃脘痛、不想吃，可是我們見到這個脾胃症狀的時候也要想一想有沒有肝氣鬱結，煩躁易怒、頭暈頭痛這些肝氣鬱滯的症狀。同時我們見到脾胃的症狀也要想一想有沒有可能引起腎的病變，有沒有出現腰酸腰痛、夜尿多、頭暈眼花、耳鳴這些現象，或者是出現夜尿多、陽痿、下肢無力、下肢水腫這些腎陽虛的現象，這些都是見脾之病，知脾傳腎的一個表現，我們要明白臟腑的病變，和臟腑之間的關係。
我去年下半年曾治一個氣喘的病人，73歲的男性，他持續性的哮喘3個多月，一直都不能夠解決，去過很多家醫院，就是治不好，他感覺到西醫沒指望就來求中醫，找到我們這裡，結果住院一個星期還是在喘，後來就叫我去看，我去的時候他正靠在牆上，我就問你喘了這麼久感覺什麼情況下喘的特別厲害？他說我連上廁所都不行，一下床腳就沒力，走到廁所也就2~3米的地方，都要扶牆上喘一下，刷牙也是一樣，洗臉也是一樣，就是說他一動就會喘。這個病人雖然是喘，病在肺，可是他動則氣喘，我於是初步懷疑是腎不納氣，所以跟著我就問他很多關於腎病的症狀，問他有沒有頭暈眼花，我問你能看電視嗎？他說不行，看不上3分鐘，眼睛就花了，看不清。頭暈嗎？有。耳朵有問題嗎？有，耳聾，有時候聽不到人講什麼。腰呢？他說腰也是痛，兩個膝關節無力，一辨就是腎虛的症狀。我再問他除了這些症狀以外有沒有感覺到心慌、心跳，他說有，走路幾分鐘就好像沒氣一樣，這點就不是腎的症狀，短氣、心慌心悸、失眠，這個是心的氣陰兩虛的症狀。體查上聽診這個病人兩個肺部，全部是幹囉音，還可以聞及少量的溼性囉音。我就診斷這個病人應該是腎不納氣為主，還有心氣不足、心陰不足，所以我用杞菊地黃丸加上生脈散，用太子參、麥冬、五味子，那麼這個病人服藥不到一個星期，第四、五天晚上就可以半臥位了，喘也減了很多，第二個星期一我查房，喘大大的減輕了，聽他兩個肺部幹囉音減少了90%以上，兩個星期以後基本上可以平臥，喘也止了，而且可以到門外去散一散步了，第三個星期他出院了。所以中醫看病跟西醫是不一樣的，我們不要總是考慮支氣管痙攣要選用哪些中藥，不要總是用可以解除支氣管痙攣這些藥去治療，我認為這個病人如果用那些所謂解除支氣管痙攣的藥是毫無作用的，在杞菊地黃丸裡面哪一樣藥是可以止喘的？根據現在的藥理實驗，哪一樣藥是可以止喘的？只有一個五味子可以解除支氣管痙攣，其他藥很多都沒有，你可以拿這個理論去指導中醫用藥嗎？你不辨證可以用上這個方嗎？肯定不會，這個持續哮喘的病人用了補腎的藥，納氣的藥以後效果非常好，這個就是中醫的特點和特色。所以我們看病診斷一定要把病情落實到臟腑，哪些臟腑在發病，究竟是寒還是熱，是虛還是實，這個在《金匱》裡面是經常提到的，《內經》也是經常提到的。
《金匱要略》將陰證和陽證作為辨別經絡病和臟腑病的兩種分類，提出雜病是以臟腑經絡辨證為中心的，診斷和治療都必須要明確具體的臟腑和經絡的病名和寒熱虛實，這在《金匱》裡面是很強調的，治病時一定要落實到。譬如說胸痺，胸痺不只跟心有關，跟脾胃也有關，跟肝也有關。如《蒲輔周醫案》中有一個病案，是一個莫斯科大使館的官員，在莫斯科心絞痛一個多月，經過多種治療都不行，然後就回國，那麼在回北京以後診斷他什麼病？開始是心絞痛，後來又出現胸部也痛，診斷為膽囊炎，膽絞痛，後來又出現腰部也痛，是腎絞痛，三個絞痛在他身上，一痛就全身冒汗，有人把他的汗水扭出來，裝起來一天有2000ml，用了很多西醫的方法治療，但都不行，後來請蒲老會診，蒲老會診後根據這個病人的脈像和症狀，認為他是肝胃不和為主，兼有心氣不足，所以用了栝蔞薤白半夏湯合溫膽湯加人參，這樣加減服用後，一次比一次好，一個月以後基本上就很少發作了。所以我們看病一定要明確這個病究竟跟哪個臟腑有關，是哪些臟腑在發病，不是說心絞痛的人都是擴張血管或者解除血管痙攣所能夠治好的。這個就是中醫看病的特色，臨床運用的時候我們必須要熟悉五臟六腑的生理和病理，這個是最基本的，生理功能是什麼，病理是什麼，然後各個臟腑的有關經絡的走向、循行部位等這些都是最基本的。
然後就是要熟悉《金匱》中各個病的基本概念，主症、主脈，發病的部位是什麼，這個概念要明確，不明確你就不知道這個病人是得了這個病。所以你對每一個病的概念、主症、主脈一定要明確，才能夠做出診斷。接著就是通過四診收集的症狀、病史、病因、脈象這些資料，運用八綱進行分析歸納，將疾病落實到臟腑或有關經絡上去，明確這個病人的病名是什麼，現在的病機是什麼，疾病的性質是什麼，是屬於寒熱虛實表裡的哪一種情況，這樣才能夠做到診斷明確，治療的時候才能夠做到有的放矢，治病求本。使用的最基本的方法就是我剛才所講的兩種方法，抓主症明兼症法和綜合分析法。那麼要用經方治療，就必須要知道這條方的適應證是什麼，這條方有哪些功效，由哪些藥組成，必須要明確，這樣才能夠明確診斷，明確臟腑的發病，明確它的病機，選方用藥的時候才能夠有的放矢。這個是臟腑經絡辨證的時候需要注意的。如蒲輔周治療一例這樣的病，心絞痛，兩次住院，心電圖都是不正常的，診斷就是冠心病，症狀就是睡眠不好，每天晚上才睡3~4小時，夢多心煩，醒後反而感覺更加疲勞，頭痛、心悸、氣短，看東西不能看得久，還有胸悶、胸痛隱痛，脈沉遲，舌邊緣燥、中有裂紋。通過這些辨證，他認為這個病人是由於操勞過度，用心過度，用腦過度，使肝腎虛弱，而且心肝失調，所以要調理肝和心。用什麼方呢？蒲老用了《金匱》的酸棗仁湯加減，收到了很好的效果。這就說明臨床上某一個病不能夠單用一條方，我們必須要通過辨證以後明確他的病機，發病的臟腑，然後確定治法和選方用藥，這樣才會有療效。有人評論說蒲輔周用《金匱》的酸棗仁湯，用得出神入化，確實他有很多病都是用這個方進行加減，這個是臟腑經絡辨證的方法。
（三）辨病和辨證相結合的方法
在《金匱》裡面每一篇首先都是寫某某病脈證並治，之所以這樣安排，就是明確的告訴我們，臨床上必須先明確這個病人得的是什麼病，然後在這個病的範圍裡面在來進一步的辨證論治，從而明確是什麼證型，這個證型就包括它的病因跟病機，只有這樣才能夠收到療效，《金匱》的辨病方法是有幾種的。
第一種就是憑一個症狀來辨別是什麼病，譬如說嘔吐，因為中醫是可以以症名病的，如果某個病人現在以嘔吐為主要症狀的話，那麼診斷就是嘔吐。再如腹滿，如果病人以腹部脹滿為主，那麼診斷就是腹滿。這個就是以一個症狀來診斷是什麼病。而有的是數種症狀結合起來，才能夠診斷是什麼病的，譬如說胸痺就有「喘息咳唾，胸背痛，短氣」，水氣病有風水、皮水、正水、石水，他首先指出「風水其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風」，還有面目浮腫，那麼風水的主症就是面目浮腫，脈浮，惡風，這幾個症狀結合起來，才能夠診斷是風水，這是數個症狀結合起來辨別是什麼病的。我們學過了這個病以後，一定要明確這個病的概念。如百合病是很多個症狀結合起來的，有飲食失常的表現，欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時，飲食失常，行為失常，欲臥不能臥，欲行不能行，還有固定的症狀如口苦、脈微數、小便赤這些陰虛內熱的根據，脈證結合起來才能夠正確的診斷是百合病。成都中醫藥大學有一個彭履祥教授，我1979年曾去那裡聽課，他的診斷是很細緻的，他對百合病的診斷也是很有研究的。他說百合病在臨床上是很多見的，可以見於癔病，也可以見於精神病。他認為百合病的診斷有三點：第一是有飲食行為失常，還有思維失常的表現，第二是有熱性病後期或是七情鬱結的病史，尤其是七情的鬱結，第三是有固定的症狀，就是口苦、小便短赤、脈細數，還有頭暈頭痛，他認為具備有這三點才能夠診斷是百合病，不能夠見所有西醫診斷為癔病、精神病的都診斷為百合病。我們學了《金匱》以後對每一個病的主症，發病的病位一定要明確、要熟悉，這樣才能夠做出診斷，數病結合，數癥結合。如歷節病，見到關節腫痛就能診斷是歷節病嗎？不行的，「諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐」，它有很多種症狀，關節紅腫熱痛，不容易消退，變形，這樣幾個脈證結合起來才能夠診斷它是歷節病，所以要數癥結合，這個在《金匱》裡面是講的很清楚的。
第二個是辨證，辨證也就是說辨證型，如同樣是肺癰病，在早期表現為咳嗽吐痰，還有胸痛吐濁唾，還有寒熱這些症狀，到了後期成膿期出現有吐膿血這些症狀，我們根據不同時期症狀表現不同的特點，首先診斷這個病人是不是肺癰，其次是屬於釀膿期還是潰膿期。同樣是痰飲病，狹義痰飲病是飲邪留滯在胃腸道引起的，可是有的屬於苓桂術甘湯證，有的是屬於五苓散證，有的是屬於己椒藶黃丸證，有的是屬於小半夏加茯苓湯證，有很多不同，所以我們在辨完病以後，明確這個病人是得了痰飲病以後，還必須進一步的辨，是飲邪停留在胃脘還是停留在下焦腸道，苓桂術甘湯證和五苓散證兩個都是治痰飲病，它們可以出現共同的症狀，如頭暈、目眩，而五苓散證是吐涎沫而癲眩，苓桂術甘湯證是胸脅支滿，目眩，一個是屬於脾虛飲邪停留胃脘中焦的，一個是停留在下焦的，都有頭暈目眩的症狀，可是五苓散證有一個飲邪停留在下焦的症狀，就是臍下悸，「假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，五苓散主之」，那麼有臍下悸這個飲邪停留下焦的症狀，你才能夠用五苓散，當然它還可以並發有小便不利這些現象。所以張仲景安排先講一個病的主症，告訴你就憑這個主症鑑別什麼病，然後在這個病的範圍之內辨別他是什麼證型，用什麼方，甚至連一個證型裡面病機上都有一些差別。如「胸痺心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之」，為什麼他說兩條方？這有病機上的差別。痰飲病都是飲邪停留在胃脘，可是他告訴你「短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之」，這個病人究竟是由於腎虛引起水液不能夠外出，氣化失常引起的水液內留，還是因為脾虛引起的健運功能失職、水飲內留？所以辨病和辨證要相結合，那麼基本的方法就是一定要明確每一個病的主症、病位、主脈，然後再運用剛才所講的兩種的辨證方法去辨別。而且要很詳細，每一個症狀都不能夠放過，有時僅僅疏忽了一個症狀，就使療效大大的受到影響，因為診斷上有偏差了。所以孫思邈說治病看病是一個至精至微之事的，不能夠求之至粗至淺之思。那麼我們第一步辨了病還不能夠處方用藥，不能夠以病來用藥，在《金匱》裡面很少出現某某病某方主之的，好像都沒有出現過，他都是某某證某方主之，因此第二步就需要進一定準確的辨證，所以辨證比辨病更重要，這個是我們學完《金匱》以後一定要知道的。
（四）平脈辨證法
第四個就是平脈辨證法，脈像是四診裡面一個很重要的內容，《金匱》裡面有很多篇章運用脈象來說明病因、病機，以脈象來指導病名、證型的診斷，或者是指導治療，這就說明平脈辨證是一個很重要的內容。這種方法在臨床上多適用證候比較複雜或者是症狀太少，難以通過症狀的辨別來確定病情和部位，在這種情況下要重視脈象的主病，以脈象來作為診斷的依據，我們不要輕視這個重要的內容，因為脈像是望聞問切的內容之一。但我們不能拿脈象來欺騙別人，來顯現自己的診斷有多高明，有時候臨床上有些病人一來就伸一隻手，讓醫生看看有什麼病，問他有什麼不舒服，他說先給我看脈，這個時候是對醫生的一個考驗，有經驗的醫生按脈以後可以說出一些病情來，我就經常碰到過這樣的，按到脈弦細數的病人，我就會問有沒有頭痛頭暈，有沒有發夢多，有沒有失眠，有沒有經常發脾氣，那麼這個是在比較有經驗的時候才能夠這樣，一般情況下必須要望聞問切，但是症狀很少，難以通過症狀進行辨證的情況下，就必須要重視脈象，根據脈象的主病進行診斷。譬如說肺痿和肺癰，都有咳嗽吐痰的症狀，《金匱》就指出脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰，這個時候就是根據脈象。因為肺痿是一個虛弱性的疾病，所以脈虛數無力，如果脈像滑數有力，那麼這個多數是實證，是肺癰，這個是根據脈象來診斷的。根據脈象來診斷證型和指導治療的也有，如瘧疾病，「瘧脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒，弦小緊者下之瘥」，這個就是根據脈象來指導辨證的，這個瘧疾是偏寒還是偏熱，小緊又說明它有宿食，或者是飲食積滯，可以用下法治療。還有黃疸病，「腹滿欲吐，鼻燥」，病在胃和腸，這個黃疸病人胃腸都有病，那究竟用什麼方法治療，於是文中又提出「脈浮者先吐之，脈弦者先下之」，這就說明病機不同，病變的部位不同，治療的方法也不同。這些都說明脈象是很重要的。
我介紹大家讀一本書，叫《醉花窗醫案》，是清朝時候山西一個著名的醫家王堉寫的。裡面有很多病例，都是他實際病例的記載，而裡面有很多危重病例，都是根據脈象來用藥的。譬如書中記載一個哮喘的女病人，有一次看到她喘不過氣來最後暈倒，吃過很多中藥，之前的醫生都認為她是腎虛，用了很多養陰的藥，補肺陰的，養腎陰的都有。而後來這個病人的家屬跟王堉交談的時候，說吃過很多藥都止不到，每次發作都會暈倒，不醒人事，那王堉第一就是問她喘的時候有沒有面紅耳赤，第二就按她的脈象感覺到她右手的關脈是弦而有力，所以他認為這個病人是一個痰實中阻引起的氣喘。於是他就叫病人的家屬去買礞石滾痰丸，這個家屬剛開始不敢買，因為很害怕礞石有毒，他說病人這麼虛弱你還給她下？王堉就說：我肯定這個病人是一個痰實中阻證，你不信就先去藥店買一點來試試看。那麼這個病人買了3錢回來，大概是現在的10g。吃了以後，下半夜瀉了兩三次，第二天醒過來以後感覺到很舒服了，氣促的症狀明顯減少了，頭暈也減輕了，以後再吃了兩三次，氣喘發作的症狀就止了。那麼這個病例就說明脈象指導治療在臨床上是很重要的，不要放棄，這本書裡面還有很多類似病例，你們可以去買來看一看，是很好的參考。
我認為臨床上運用脈象的時候，第一要熟悉《金匱》裡面每一個病主要的脈象是什麼，還有什麼變脈，如「脈得諸沉者，當責有水」，水氣主脈是沉脈，但也可以是浮，飲食積滯宿實病的脈可以是緊如轉索，緊滑的脈象，也可以是數實的脈象。同時我個人體會到《瀕湖脈學》的脈象主病詩給我們一個很大的啟發，如「浮脈為陽表病居，遲風數熱緊寒居，浮而有力多風熱，浮而無力是血虛，寸浮頭痛弦生風，或有風寒聚在胸，關上土衰兼木旺，尺中溲便不流通」，這些對我們臨床上看病是有很大作用的。所以我建議你們讀一讀主病詩，比較常見的脈象的主病詩，也不用28脈都背完，主要脈象的主病詩，最好讀一讀。我曾經看過一個煩躁不安的病人，女性，93歲，氣促煩躁不安，口乾，我一按她的脈象就感到浮細無力，於是斷定這個病人是由於心陽不足，感受外邪引起的，所以用了麻黃細辛附子湯，效果很好，麻黃細辛附子湯加一個生脈散，因為她有口乾口渴，舌苔比較幹，用這條方以後效果很好，第三天就不再煩躁，頭部兩邊也不會再擺來擺去，而且能夠認人，知道是什麼人。為什麼敢用麻黃細辛附子湯？主要是根據她的脈象，脈浮細如絲很虛弱，是一個陽氣不足的表現，是虛陽外浮所以煩躁不安，這樣的病例還有很多，我就不再詳細列舉。
（五）鑑別診斷
最後一個就是鑑別診斷，鑑別診斷法在《金匱》裡面也是很重要的，我們在日常的診務上都必須用到鑑別診斷，證與證之間要鑑別，病與病之間也要鑑別，這個在《金匱》裡面大家都熟悉了，譬如中風歷節病篇，中風和痺證的鑑別，中風是「半身不遂，或但臂不遂者，此為痺，脈微而數，中風使然」，痺證和中風兩個要鑑別，剛才講的脈細數者為肺痿這些也是病與病的鑑別。而且在《金匱》裡面往往用一個反字來強調不是這個證而是那個證，譬如說痰飲病篇有一條原文「病者脈伏，其人慾自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之」，利反快，其人慾自利就是痰飲停留在胃腸道，其人出現有下利，很多人都會想到這個是脾胃虛弱，水飲內留，可是他裡面用了一個反字，「利反快」，下利以後反而覺得很輕鬆很痛快，那就說明這是個實證，如果下利以後這個病人感到一次比一次疲倦，乏力、短氣、懶言，那麼這個就是陽氣隨著下利而外洩，水氣外洩以後引起的一個虛證，這是虛實的鑑別點，他利用一個反字來強調這是一個實證不是一個虛證。
我曾看過兩個病例，都是《中醫雜誌》報導的病例，開始都認為是虛證，用陳夏六君、香砂六君這些藥物來治療，反而愈治癒糟糕，下利更多，後來想到《金匱》裡面下利反快，馬上改為甘遂半夏湯，服了一劑，瀉下兩三次後就不再瀉了。所以鑑別診斷在臨床上是很重要的，我剛才講的脾虛有溼的也要分溼重熱輕和熱重溼輕，大家在臨床上往往一問到是便溏就認為是脾虛，用黨參、茯苓、白朮這些來治療，可是你要知道他是便溏而不爽，還有小便短赤這些現象，這個是溼鬱化熱，起碼是溼熱兩盛的表現，你就不能再用黨參、茯苓、白朮這些來去給他健脾，而應該在健脾的基礎上用一點清熱利溼的藥，如黃芩、火麻仁、火炭母、救必應、木棉花、綿茵陳等藥來清熱利溼，這個就是虛實的鑑別，寒熱的鑑別。這個鑑別在《金匱》裡面很多地方都可以見到，水氣病篇裡風水與太陽病的鑑別，風水與皮水的鑑別，風水跟肺脹的鑑別，還有跟黃汗的鑑別。因此我們臨床看病的時候，第一要認真，對病人每一個症狀的特點一定要分辨清楚，第二個就是要辨別它的寒熱虛實。不知大家是否看過《吳佩衡醫案》，吳佩衡是雲南很有名的經方大家，他治療很多病，包括一些黃疸病，他都敢用大量的附子、乾薑、肉桂、吳茱萸。《全國中醫藥專家臨床經驗》這本書就介紹到吳佩衡老中醫怎麼辨別虛寒證和寒實證的，我介紹你們讀一讀這本書，藍色封面，是上海黃文東主編的，裡面就講到吳佩衡怎麼辨別寒熱虛實。
鑑別診斷在臨床上非常重要，一定要耐心細緻，這是我們臨床上要注意的。我們學完《金匱》，為什麼到了臨床上不會用，或者是用不上經方，或是用方的時候生搬硬套，帶來的療效不好，或者是完全沒有療效，這個就關係到我們在臨床上辨證能力的問題，同時也因為我們沒有很好的活學活用經典著作。經典著作需要活學活用，就是說對每一個病的主症，或者每一個證型的主症，主要的辨別要點是什麼，我們都要清楚，然後才能夠用這個方，就是說要用到《金匱》的辨證方法，包括整體觀的辨證法，臟腑經絡辨證法，還有辨病辨證相結合，鑑別診斷，還有平脈辨證。我們臨床上分析病人的時候，一定要重視這些問題，只有這樣才能夠對病人所有的症狀病因作一個全面細緻的了解，那麼治療起來才能夠有針對性，才能夠收到療效。這些都是我個人的體會，是我個人學完金匱、傷寒、溫病以後的體會，特別是金匱，我用的方、法比較多。可能今天講的內容裡面有很多不正確或是錯誤的地方，希望大家指正。
【名師答疑】
問：您的病案中有一個是腎不納氣，您用了杞菊地黃丸，但是我們臨床上多是用金匱腎氣丸，為什麼您會想到用杞菊地黃丸？
答：對於這個病人，當時我也考慮過有沒有腎陽虛的情況。但是通過我問診和辨證，他的舌象是舌紅少苔，脈是細數無力，就是說沒有腎陽虛的症狀，沒有一點腎陽虛的症狀，所以我就選用了杞菊地黃丸加上生脈散，才收到療效。如果他有腎陽虛的情況，用一點補腎陽的藥是可以的，如果他沒有腎陽虛，那就是是腎陰虛而腎不納氣，那麼我想再用附子肉桂可能效果會受到一些影響，這是我的看法。