I導讀：何任先生總結的《金匱要略》中的痰飲病二十一方，在闡述方義方藥的同時還講解了對現代疾病的應用，特別是16方到20方所講的，都是痰飲、咳逆不得臥服用小青龍湯以後的症狀變化之治法，尤為精彩。（編輯/張亞娟）
痰飲病二十一方
作者/何任
痰飲方不少，何止二十一。本文只從《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇諸方，按其辨證類型，作大體分析，闡述各方之使用臨證要點，故曰「痰飲二十一方」，便於辨析運用。（清·陳修園說：「痰飲源，水氣作……十六方，各鑿鑿」。陳氏將《金匱》痰飲方自苓桂術甘湯到五苓散十五方，加上外臺茯苓飲，合為十六方。而刪去了後面苓桂味草湯等五方。本文則二十一方全論及。）
餘曾作《痰飲辨》，謂：《內經》未曾言及痰飲。《金匱》始提痰飲作病名。然考其實際內容，則及飲者多，及痰者少。《千金》、《外臺》則痰、飲均提。沿至後世，則言飲者益少，言痰者日多矣。按《金匱》所稱痰飲，為水飲停滯，不得輸化之疾病。或謂「稠濁者為痰，清稀者為飲」，此說亦難以確切解釋本篇所到列諸般病證。或謂「有聲者曰痰，無聲者曰飲」亦似是而非。
蓋痰飲證象中，雖亦可出現咳嗽唾痰，但一見「痰飲」病中之痰字即認為是咳吐痰物，則必混淆不清矣。痰與飲，就致病原因與病機言，不盡相同。而《金匱》雖統稱痰飲，實則以講飲為主，且《金匱》稱水飲為水，均指飲而言，是則水飲同出而異名。痰飲所言之水，亦指飲而言。
《金匱·痰飲咳嗽》篇言痰飲之症狀甚多，概括起來有：喘滿、咳嗽、頭眩、心悸、短氣、脅痛、氣逆不能平臥、歷節痛，身體疼重，口乾或思飲、痞悶、腸間有聲、水腫、背寒冷、咳嗽痛引缺盆，目泣、吐涎沫、身眠、脅滿體痛等多方面症狀。雖則此種證象並非在一個病證中間時出現，但由此可見痰飲病，確是包含了很多疾病在內。故而試圖籠統說明痰飲是何種病實屬困難。有謂痰飲病多在胃腸、胸膜、腹膜、氣管、支氣管等處；也有謂痰水等病理產物停滯於臟腑間稱為痰飲，浸潤於組織中稱為水氣。
此說有一定道理，但亦有其局限。比如溢飲、支飲，其證象與水氣、水腫究有何差別？其臨床上之界限可資區分者何？此等均為宜辨明者。至於痰飲病見證何以如此之多？蓋飲停何處即見何處之證。如飲邪附滯於肺而為咳喘；停於胸脅而為滿痛；留積胃腸而為腸鳴腹痛；溢於周身為腫脹；蓄於下焦變證為小便難等等。此非臟腑真能蓄有形之水飲，是指飲氣入侵影響所致。
痰飲的治法，張仲景明確了這一既是原則，又是方法的「以溫藥和之」。現將《金匱》痰飲各方分別舉出其不同的運用方法：
1、苓桂術甘湯（茯苓、桂枝、白朮、甘草）
本方是治痰飲「當以溫藥和之」的代表方。它主治胸脅支滿、目眩的心下痰飲。心下痰飲是飲邪阻礙虛陽所致。用本方既能溫中，又能去水飲。本方還治短氣微飲。短氣微飲是因為有少量的水飲，往往會出現氣被飲阻。以消除水飲之本方使從小便排除。
現在用本方範圍頗廣，如用治風心、肺心、冠心、美尼氏綜合症、水腫、心律不齊、胃下垂、心臟神經官能症等病之辨證屬於應溫陽化飲者。
2、腎氣丸（附子、桂、地黃、薯蕷、山萸肉、澤瀉、茯苓、丹皮）
本方為養陽氣、化陰飲，為腎陽衰微不能化水而形成的水停不化、短氣微飲，就以腎氣丸使水飲從小便去之。
目前用本方於內、外、婦、皮膚、五官等各科。就痰飲之範圍而言，則常用於支氣管哮喘、老慢支、腎病綜合症、尿毒症等之辨證屬腎陽衰微者為宜。
3、甘遂半夏湯（甘遂、半夏、芍藥、甘草、蜜）
本方主治自利之飲症。痰飲病人，脈伏，下利。下利以後心下部位仍然堅硬而脹滿。這是留飲將要解除的現象。用藥則因勢利導來推除它。甘遂性雖猛，與甘草合用則「相激相成」。半夏除飲、再以芍藥、蜜，不但能安中，同時也能緩和甘遂之毒性。本方亦曾被用治幽門梗阻、久瀉不愈等症。
4、十棗湯（芫花、甘遂、大戟、大棗）
本方為蠲飲破堅癖之劑。一治懸飲脈沉弦，飲邪內聚與正氣相擊所致「胸痛」，以除堅逐水之猛劑配以大棗，使不傷正氣；二治支飲。支飲之咳嗽，煩悶、胸痛者，常有不治卒死的。為延續時日而不痊癒，則飲邪比較虛緩而正氣尚能維持，但亦不能姑息，故以十棗湯攻其飲；三治支飲之咳嗽長久不愈，而脈弦。說明飲邪不去則咳無愈期，視病情亦可酌用十棗湯。當然先要審慎病證，及早妥善使用。近時有用十棗湯治滲出性胸膜炎、肝硬化腹水、小兒肺炎、胸腔積液、急性腎炎（風水）、腎性水腫等。
其用法常以三味藥為末，膠囊貯放，用時以棗煎湯吞送。應視邪實而體不甚虛為辨證用藥之依據，不可過量服，不可久服。
5、大青龍湯（麻黃、桂枝、甘草、生薑、杏仁、大棗、石膏）
《金匱》用大青龍湯治溢飲之水不甚而挾熱者。溢飲其水氣流於四肢，當汗出而不汗出，身體疼痛，四肢腫重，治宜發汗。按水飲有表裡上下之分，在裡在下的，可以利水；在表在上的可以發汗。溢飲是在表在外，當汗不汗所致。凡水氣不太甚而挾熱的，用大青龍湯辛涼解表。有以大青龍湯治流感、急性熱病初期，支氣管炎、支氣管喘息，肺炎、大葉性肺炎等病辨證屬飲而挾熱者。
6、小青龍湯（麻黃、細辛、乾薑、五味、半夏、桂枝、甘草、芍藥）
《金匱》治溢飲之水飲多而寒邪內伏的，用本方辛溫解表。本方還用以治咳嗽氣逆倚息不能平臥。近時常用治支氣管哮喘、百日咳等之辨證屬水飲挾寒的為宜。
7、木防己湯（木防己、石膏、桂枝、人參）
本方主治支飲在膈間，喘滿，心下痞堅，面色黧黑，脈緊沉，經數十日，用吐法、下法，未治癒的，說明不是一般積食或裡實，而是有痰飲在膈間。以木防己、桂枝行水散結氣，石膏除痞堅解伏熱。由於此證經數十日，又經用吐、下法未愈，必然氣虛，故用參以補氣。本方亦用治肺心、風心，類風溼性關節炎、心臟瓣膜病等之辨證屬膈間有支飲者為宜。
8、木防己去石膏加茯苓芒硝湯（木防己、桂枝、人參、茯苓、芒硝）
本方是在用木防己湯治上證後，屬虛的病人痊癒，而中有痞實的病人暫時緩解，二三天又聚復如故。那就除去方中石膏，加芒硝以軟痞堅，茯苓以滲水飲。亦有以本方治心源性喘息、腹水辨證適宜用本方者見效。
9、澤瀉湯（澤瀉、白朮）
本方為治心下有支飲的患者。心下有水飲之邪，上乘清陽之位，就會出現頭昏眩的症狀。其治當瀉水氣，益脾土。故用澤瀉、白朮頗為適宜。又本方加味治內耳性眩暈之辨證屬脾虛水飲者獲效。
10、厚樸大黃湯（厚樸、大黃、枳實）
本方治療支飲，有腹滿的症狀，這是由於支飲兼見腸胃實，當用下法。本方藥味與小承氣湯相同而重用厚樸。在有大便閉、腹滿痛的支飲才適應，一般支飲不宜輕試。
11、葶藶大棗瀉肺湯（葶藶、大棗）
《金匱》本方用治支飲喘咳而不能平臥，短氣不能正常呼吸。這種肺滿氣閉的症狀說明支飲在肺。故以通洩之葶藶，瀉肺之滿，洩氣之閉，配合大棗使不傷正。本方亦治肺癰胸滿喘不得臥者。曾以本方配合千金葦莖湯治肺膿瘍喘息不能安臥、浮腫，頗效。
12、小半夏湯（半夏、生薑）
本方治支飲。原有嘔吐病的人，常常因作嘔傷津而口渴。若不口渴，可能心下有支飲停留，故嘔亦不愈。用半夏散結除飲，生薑散逆止嘔。曾用本方治癒胃竇炎嘔吐，加味後治癒眩暈嘔吐等症。
13、己椒藶黃丸（防己、椒目、葶藶、大黃）
本方治痰飲中腸間有水氣證。其症狀是腹滿，口舌乾燥。由於水停腸間，陽氣被阻而津液不能上布所致。以防己逐裡水；椒目治腸間水，除腹滿；葶藶、於內，治以鹹寒」。本方亦常用於肝病腹水慢性腎炎、水瀦留等症之辨證屬水飲結於腸間宜用逐飲者為適宜。
14、小半夏加茯苓湯（半夏、生薑、茯苓）
本方治痰飲病之膈間水氣證。膈間水氣，會突然發生嘔吐，並出現心下有痞塊，頭眩心悸等證。這是水飲之氣上逆於胃，停滯於氣分，幹擾心部，蒙蔽清陽所致。故以姜、夏止嘔降逆，茯苓去水。又本方可治水停心下已久的飲病，病人先口渴、後作嘔證。亦用本方治慢性腎炎、心肌炎、慢性胃腸炎，幽門痙攣、頑固性嘔吐等症之辨證屬水飲結於膈間，而宜用降逆去水者。
15、五苓散（茯苓、豬苓、桂枝、澤瀉、白朮）
《金匱》用本方治臍下悸水氣。平素較瘦的人，出現臍下部位悸動，吐涎沫、頭眩等症狀。多為水飲之邪犯於上，逆於中、動於下的表現。雖然形體瘦，實亦水病。故以本方利水。澤瀉、豬苓、茯苓甘淡滲洩於外，同時用陽藥桂枝以化解，效果自好。本方為臨床頗常用者、如用治眩暈、胸水、腹水、腎炎、胃炎、腸炎、鞘膜積水、偏頭痛、尿瀦留等諸症之辨證屬水飲內停需要化氣利水者。
16、茯苓桂枝五味甘湯（茯苓、桂枝、五味、甘草）
本方與後面四個方子，是《金匱·痰飲咳嗽病》中出現治療過程中症狀變化而提出的加減方子。由於痰飲咳嗽很劇烈，氣逆喘息不能平臥，出現外有寒邪、內有水飲造成的喘滿，應用小青龍湯散外寒、消內飲，平喘滿。但服用以後痰唾多、口燥、脈象寸沉尺微、手足厥逆而麻木不仁，氣上衝、面部轟熱、小便難，常昏眩。這時就應用本方來抑氣斂逆，厚上補中。
17、苓甘五味姜辛湯（茯苓、甘草、五味、乾薑、細辛）
服用上面苓桂味草湯以後，衝逆之氣平下去了，但出現胸滿、咳嗽加劇。這是伏匿於肺的寒飲復出。那就用本方來排除胸滿，並且消飲、去寒、止咳。
18、苓甘五味姜辛半夏湯（茯苓、甘草、五味、乾薑、細辛、半夏）
服用了上面的苓甘五味姜辛湯以後，咳嗽喘滿的症狀好了，但又見口渴，衝氣又上逆了。這是細辛、乾薑熱藥所致的口渴，但也有不口渴的。這屬於支飲範圍。會發生昏眩、嘔吐。如果見到昏眩不口渴的，那麼用本方以止嘔吐並除水飲。
19、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯（茯苓、甘草、五味、乾薑、細辛、半夏、杏仁）
服用了上面苓甘五味半夏湯以後，水飲去了，嘔吐止了，病人出現了身形浮腫。這是所謂的「水在肺者，為喘為腫」的變證。肺被壅塞不通所致，按理可以用麻黃去通它，但是前面說過這種病人脈象寸沉尺微，可見血虛孤陽無依。若用麻黃就會造成肢臂麻木或者發厥等喪陰亡陽的情況，因此不用麻黃而在上方加杏仁來散發肺的壅塞，雖然杏仁力輕微，似是適合病證的。
20、苓甘五味姜辛半夏杏仁大黃湯（茯苓、甘草、五味、乾薑、細辛、半夏、杏仁、大黃）
服用上面苓甘五味姜辛半杏湯以後，病人面部發熱，像喝醉了酒的樣子。這是胃熱向上燻所致。那就在七方中加入大黃以清下陽明。
以上16到20五方所講的，都是痰飲、咳逆不得臥服用小青龍湯以後的症狀變化之治法。這幾個方子的加減應用也是張仲景的臨診實錄。雖在應用這些方子時不一定機械搬套，但對痰飲的變證變治，頗能得到一定的了解。
21、外臺茯苓飲（茯苓、人參、白朮、枳實、桔皮、生薑）
這是《金匱·痰飲咳嗽病》篇的「附方」。本方治心胸中有停痰病水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿不能食。此方能消痰氣，使得能夠進食。本方亦常用治胸膜炎、胃炎、消化不良、胃擴張、、神經官能症、胃弛緩等之辨證屬胸腹有停痰宿水者。
痰飲之治，張仲景痰飲各方中大致亦可分列為，溫：如小半夏場、苓桂術甘湯。汗：如小青龍湯、大青龍湯。利水：如苓桂術甘湯、澤瀉湯。破水：如十棗湯、甘遂半夏湯、葶藶大棗湯。下：厚樸大黃湯、己椒藶黃丸。以及如木防已湯等攻補兼施的各種方法並痰飲咳嗽之成變法則。蓋水飲為陰邪，極易傷人陽氣，脾為溼土，賴陽氣以健運。飲邪侵脾，脾失健運。溫藥則可健運中州、布化陽氣。「溫藥和之」為總原則，各治法基本亦不應離此原則。然則雖用溫藥，但不宜投過於燥烈之品，否則易傷正氣。痰飲既積、攻十逐水之法亦不可少，但必須作溫藥之基礎上選擇適方劑。亦是古人所謂「痰亦實物，必有開導，總不出溫藥和之」。
總之，痰飲之作，雖有外邪，但亦有元氣虧損，陰盛陽哀而起，以致津液凝滯不能輸布，留於體中。水之清者悉成變為濁，水積陰則為飲，飲凝陽則為痰。若果真元氣充足，胃強脾健，則飲食亦不失其度，運行亦不停其機，自然就不生痰飲病矣。若不明張仲景「溫藥和之」這一法則，往往用滾痰丸，類以圖消痰破氣；或則用滋填膩補等法，大礙脾胃，反致助濁。這就與張仲景說治痰飲之原則不一致了。
痰飲之治，張仲景痰飲各方中大致亦可分列為，溫：如小半夏場、苓桂術甘湯。汗：如小青龍湯、大青龍湯。利水：如苓桂術甘湯、澤瀉湯。破水：如十棗湯、甘遂半夏湯、葶藶大棗湯。下：厚樸大黃湯、己椒藶黃丸。以及如木防已湯等攻補兼施的各種方法並痰飲咳嗽之成變法則。
一方一法不能治百病，故一個醫生也不能治百病，有長處也有短處，所以有「醫不自治」，「醫不自治」的原因也很多，除了醫術原因外，只要不是命理之因，天命使然，醫不自治，他人能治，你不能治，我可以治，所以大醫多多是人類之福，中醫興盛，天下昌盛，中國強盛。
其實還可以進一步演化，把二十一方化為一方，文中內容均變為對證的藥物加減。關鍵是要弄清楚為什麼要用這味藥而不是用另一味藥？如果能夠藥物替換，那這味藥便不是必須的，可以捨棄，選擇藥效最好的一味藥，如此則進一步凝練組方，形成自己的特效方。但凡臨證，加減即可。
咳嗽原有十八般，醫生留神子細觀，炮製君臣休何藥，先問明白五色痰，白天咳嗽是三交火，夜晚咳嗽是小腸幹
在西醫看來，這許多症狀就是胃病。在百姓的心目中，胃病是難治的或者說是治療不好的，讓患者備受煎熬。但是經過中醫的辨證論治，收到了奇效，妙啊！感謝分享，受益良多了！
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張巧美13240899181