目前,儘管有了電刀等先進止血設備,但仍然有些骨科醫生喜歡上止血帶。不誇張地說,花生粒那麼大一個東西,他也要上止血帶。似乎,沒有止血帶不會做手術了一樣。或者說,人家擔心患者失血過多。總之,難以理解。
如果術前估計失血量會比較大或者血型稀有,本著節省血資源的角度,這是可以理解的。又或者手術中可能涉及細小神經血管的解剖,這也是可以理解的。但僅僅是為了術野清晰,就難以讓人理解了。
有人說,失血量多了,患者會有危險。沒錯,這話一點不假。然而,這些人似乎忘記了一件事:手術過程中,麻醉醫師是一直在場的。很多人認為這個只會打麻藥的醫生,其實更重要的工作是保障患者安全。除非短時間內失血量很大,或者血源跟不上,否則麻醉醫師還是很有信心維護患者循環穩定的。
可以說,麻醉醫師是百般嫌棄止血帶的。究其原因為,上止血帶一定時間後,患者可能出現煩躁不安、冷汗、疼痛難忍、局部有壓迫感、血壓升高;有些局部出現水皰,放止血帶後大多緩解,但水皰不會馬上消失;放止血帶後,出現血壓下降甚至休克;手術後,患者出現肢體麻木、無力、感覺減退等神經症狀。
既來之則安之,該如何應對之呢?
術前詳細掌握患者的各種情況,做到知己知彼。比如,是否有感染,惡性腫瘤,心功能如何,是不是易栓塞病人等。遇到這些患者時,應高度警惕。
止血帶放置的位置很關鍵,止血帶應放於四肢肌肉豐富的部位,上肢放於上臂中.上1/3處,下肢放於大腿根近腹股溝處,放止血帶時應墊一圈軟布保護皮膚。正所謂,細節決定成敗;同時,止血帶應放置牢固,應不能上下滑動。
麻醉的作用必須完善,尤其是在局部麻醉、神經阻滯或硬膜外阻滯時,麻醉的區域一定要大於手術區和上止血帶區。臂叢阻滯時,要注意阻滯肋間臂神經。神經阻滯較完善時出現止血帶反應的機率就小,甚至不出現。有研究顯示,長效局麻藥作完善的臂叢神經阻滯,即使3~4h的手術也不引起止血帶疼痛。
預防性地用一些鎮靜止痛藥,能減輕止血帶反應的症狀,減輕肢體的缺血再灌注損傷,如咪唑安定,右美託咪定等。這種預防措施,常常被應用於神經阻滯中,且收效很好。
有研究顯示,不同麻醉方法對止血帶反應的影響有明顯不同。如,腰麻和硬膜外阻滯的病人,下肢止血帶充氣超過1小時後,可感到遠端肢體疼痛或燒灼感;有時靜脈使用嗎啡類鎮痛藥也無效,但放鬆止血帶後便可緩解。
另外一項研究顯示,止血帶充氣後45~60min,全身麻醉患者會產生全身性高血壓。其原因尚不清楚,有人認為這可能反應了肌肉或神經細胞缺血已達到臨界水平,通過加深麻醉來降壓常不能奏效,需應用血管擴張劑。
過高的壓力可能導致組織或神經壞死,過低的壓力又容易僅阻斷靜脈、反而造成肢體淤血。然而,由於患者血壓本身是動態變化的、甚至是由麻醉來掌控的。因此,關於止血帶,希望儘早出現更為智能的止血帶。在使用過程中,可以隨時偵測到動脈血壓變化,並隨時自動施加稍高於動脈壓力的氣壓。這樣一來,避免了過度施壓帶來的相應併發症。