歪鼻畸形包括骨性歪鼻和軟骨性歪鼻，根據外鼻歪斜方向分為斜形、「C」形和「S」形歪鼻，其手術矯正方法各不相同。臨床上軟骨性斜形歪鼻較為常見，多為外傷或唇裂術後繼發的鼻畸形，主要表現為鼻中隔偏離正中線，其前端游離緣突出於一側鼻孔內。
治療方法
①麻醉。1%利多卡因5ml+1∶10萬腎上腺素溶液，行眶下孔神經阻滯麻醉聯合鼻小柱、鼻背及鼻翼等外鼻皮下浸潤麻醉。
②顯露歪曲的鼻結構。採用鼻前端蝶形切口，緊貼大翼軟骨、側鼻軟骨表面向上分離，掀起皮膚、皮下軟組織，充分顯露大翼軟骨內側腳和中間腳，自兩側鼻軟骨及大翼軟骨內側腳間縱形劈開纖維連接，充分顯露鼻中隔軟骨的尾端，向上分開鼻中隔軟骨前緣與側鼻軟骨的連接，完全顯露中隔軟骨。
③黏軟骨膜下剝離。自歪曲側用骨膜剝離子緊貼鼻中隔軟骨表面自軟骨膜下剝離軟骨膜，剝離範圍包括從前鼻嵴沿犁骨表面向後上至篩骨垂直板前緣的整個黏軟骨膜。
④中隔軟骨的半游離。沿中隔軟骨與篩骨垂直板和犁骨的結合處，行「L」形半貫通切口，在確保對側黏軟骨膜完整的情況下，仔細切開後方與硬骨連結的中隔軟骨，使整塊中隔軟骨僅與對側軟骨膜相連，使軟骨膜下有充足空間向對側推動。
⑤鼻中隔的矯正和鼻支架的重塑。歪斜程度較輕者，向對側推動半游離的鼻中隔軟骨，將鼻中隔尾下端用3-0可吸收線在過度矯正位縫合固定一針於前鼻棘，使鼻背位於面正中線上即可。歪斜程度較重者，視情況切除偏曲明顯的鼻中隔軟骨部分（僅對需切除的軟骨部分作半貫穿切口，仔細分離軟骨，避免撕裂對側軟骨膜，並特別注意避免破壞剩餘軟骨部分與對側軟骨膜的相連），但必須保留至少寬10mm的「L」形前下部分鼻中隔軟骨（圖1），並保證對側軟骨膜完整。視情況將切除的軟骨修剪成適當大小的軟骨片，置於鼻側軟骨與鼻中隔間或鼻中隔尾最前端，作軟骨支撐移植（軟骨擴展移植），用5-0可吸收線縫合側鼻軟骨、支撐軟骨和鼻中隔軟骨的連接。用6-0尼龍線縫合外鼻蝶形切口。鼻背低平或鞍鼻畸形患者，可同時置入鼻假體或自體肋軟骨支架。唇裂術後繼發歪鼻畸形的患者，則須在充分松解口唇部和鼻底部的瘢痕攣縮後，視歪斜程度行上述操作。將碘仿紗條均勻填塞於雙側鼻腔，固定鼻中隔使鼻背線位於面正中線上。術後7~10d拔除碘仿紗條並拆除外縫線。
圖1保留的鼻軟骨支架示意(斜線部分)
圖2 唇裂術後繼發歪鼻畸形
圖3 外傷後繼發歪鼻畸形
討論
鼻位於面部正中，畸形的存在容易使患者產生較嚴重的心理疾患。鼻中隔偏曲的整復是歪鼻畸形矯正的基礎，其整複方法有多種。
軟骨性歪鼻是指骨性鼻背正常而鼻尖偏離面中軸線2mm以上，其臨床病理特徵主要為: ①鼻背的偏斜起始於鼻中隔軟骨與鼻骨之間,而非鼻根部；②鼻尖與鼻翼構成三角形的兩邊不對稱；③有鼻中隔軟骨偏斜或犁骨緣脫位和中隔軟骨上緣移位。此類畸形主要包括外傷後繼發畸形和唇裂術後繼發畸形，兩者均有鼻小柱歪斜和兩側鼻孔形態的不一致，但區別在於前者兩側鼻翼長度和兩側鼻孔的周長均無明顯差異，畸形為兩側大翼軟骨構成鼻尖點的扭曲所致。一般認為，軟骨性歪鼻畸形的發生是由於內力和外力對鼻軟骨支架的牽拉所致。內力指先天性或獲得性鼻中隔軟骨畸形的牽拉；而外力則包括繼發於瘢痕攣縮的牽拉或軟組織在鼻骨支架上的不對稱附著。內外力量的牽拉引起鼻支架的扭曲和偏移,從而導致功能性障礙和美學上的畸形。因此，軟骨性歪鼻矯正的關鍵是在矯正鼻外形的同時進行鼻中隔偏曲的矯正。
外傷後繼發斜形歪鼻，程度較輕者鼻中隔軟骨僅存在偏離面正中線的線性歪斜和自犁骨溝的偏離脫位，而無中隔軟骨的嚴重扭曲變形，故鼻中隔軟骨的彈性尚可，在鼻功能上無明顯鼻塞等症狀。按照Lawson和Jugo基於鼻內檢查提出的鼻中隔軟骨畸形的五級分類法，可將這部分患者歸為Ⅲ級，即由於四方軟骨從犁骨溝半脫位和鼻中隔下游離部從前鼻棘半脫位所致的線性偏曲，伴或不伴中隔體的弧形彎曲。此類患者可無須切除或僅切除少量偏曲的鼻中隔軟骨，充分松解後將半脫位的鼻中隔軟骨解剖復位固定即可。偏曲程度較重者，須視情況切除偏曲明顯的軟骨部分，否則，術後可能出現「C」形歪鼻。必要時亦應作軟骨擴展移植，重塑鼻尖、鼻翼和鼻小柱等鼻支架，能支持其對抗歪斜的拉力，並降低矯正後鼻中隔的張力。唇裂術後繼發歪鼻畸形的患者，其鼻中隔軟骨均伴有較明顯的偏曲，應在矯正口唇部繼發畸形的同時矯正鼻中隔偏曲，在充分松解鼻部和口唇部瘢痕攣縮的基礎上，重塑鼻尖、鼻翼和鼻小柱等，恢復鼻錐正常外形。
筆者基於對「擺門」技術的認識，針對繼發性軟骨性斜形歪鼻的特點,採用開放式手術進行治療。鼻小柱蝶形切口可完全顯露偏曲的鼻中隔軟骨，直視下自一側黏軟骨膜作半貫穿切口，緊貼軟骨表面掀起黏軟骨膜，避免了盲視下操作造成的鼻黏膜撕裂或軟骨膜破裂。筆者主張在游離鼻中隔軟骨時，應注意沿其與篩骨垂直板和犁骨的骨/纖維連接處切入，完全切斷硬軟骨間的連結，切不可在軟骨體上作切割，否則軟骨間可能相互重疊而導致術後塌鼻。另外，主張保留對側黏軟骨膜與剩餘中隔軟骨的完整相連，確保鼻中隔軟骨的血供，並有效減少術後血腫等併發症的發生。對於鼻中隔偏曲程度輕微的患者，藉助黏軟骨膜的彈性，在充分松解內外力牽拉後，使鼻中隔軟骨向雙側擺動，於過度矯正位固定在前鼻棘上，術後加以適當固定，即可完全復位，最大程度地減小對組織的損傷。開放式手術亦可同時行其他鼻畸形矯正，如鞍鼻畸形或鼻翼畸形等。
本手術無須全身麻醉，手術方法簡便易行，術後瘢痕隱蔽，恢復時間短，術後效果良好且併發症少，患者滿意度高。但該方法僅適合於鼻中隔軟骨存在線性偏曲的軟骨性歪鼻畸形，如繼發於陳舊性鼻部外傷或唇裂術後的鼻部畸形等，而對鼻中隔軟骨存在嚴重扭曲、伴或不伴軟骨體骨折等「S」形或「C」形歪鼻，則效果欠佳，且瘢痕體質患者須慎用。所以，應正確判斷鼻中隔軟骨偏曲程度，根據鼻中隔軟骨畸形的特點進行治療，儘可能減少組織損傷，避免併發症的發生。
本刊聯繫電話：024-24131293
投稿網址：www.apsjournal.com
電子郵箱：apsjournal@163.com
微信號：zqmrzx
訂閱聯繫電話：024-24125660 白老師
地址：瀋陽市瀋河區文藝路33號 110016