骨科精讀 | 傷口癒合不良的處理方法與技巧,收藏隨時看!

傷口癒合不良指傷口癒合的3個生物學階段出現明顯的停滯或延遲而導致傷口長時間不癒合甚至傷口範圍擴大，傷口床有明顯的感染性或非感染性滲出，伴或不伴壞死組織；另一種情況是I型膠原肉芽過道增殖而致瘢痕過度增生、攣縮。

既往認為，傷口癒合的快慢與好壞取決於病人的體質（如貧血、體質虛弱者，其傷口癒合將會延遲）、病因及特定的傷口環境。現代研究發現，除上述因素外，營養因素、心理因素及傷口護理的操作因素也是不容忽視的影響因素。
營養不良使機體免疫力下降：炎症反應期延遲，傷口易感染；營養素缺乏，組織增生受抑制，傷口增殖期停滯，因而營養因素影響者傷口癒合的全過程。心理狀態因影響病人的食慾、睡眠和免疫力而影響傷口癒合，積極、樂觀、向上的心理有利於傷口癒合，而消極、悲觀、抑鬱等負面心理則會延遲傷口癒合。任何增加病人不適感的傷口護理操作或不利於營造傷口癒合理想環境的操作都會延遲傷口癒合。因一種或多種因素的影響，傷口癒合不良可有不同程度的臨床表現：清創過程停滯、肉芽組織形成不良或延遲、無上皮再生伴典型的術後併發症（血清腫、血腫、傷口裂開和瘢痕過度形成）以及傷口感染等，上述表現均可引起更炎症的傷口癒合不良。
1、基本概念：血清腫是指血清滲液集中滲入傷口空隙中，引起局部腫脹。
2、產生原因：可能於傷口邊緣的刺激有關，如異物、凝固的壞死物、大團的結紮線、傷口張力過大（縫合過緊、創緣錯位）等。3、可能發生的併發症：因血清腫系高蛋白滲出液，富含細菌生長繁殖所需的營養，淤滯在傷口空隙中可能成為良好的培養基，使細菌易於生長而致感染。1、基本概念：傷口血腫是指血液滲入傷口裂隙中，外觀見傷口周圍腫脹，有片狀紅色淤血，若繼發性出血明顯，病人還可出現呼吸、心率加快，血壓下降等。3、可能的併發症：血腫可引起局部張力過大，傷口縫合斷裂、裂開，嚴重的出血還可引起出血性休克。4、處理：小血腫形成72h內可用冰塊冷敷和吸引。大血腫需開放傷口，清除血凝塊，用林格液衝洗後插入引流管並封閉傷口。嚴格臥床休息，嚴密監測血壓及出血徵象。按醫囑給予止血藥物，觀察出血、凝血時間。1、基本概念：當損傷或淤血引起傷口邊緣或軟組織缺血缺氧時會發生軟組織壞死。在傷口癒合早期，軟組織壞死表現為皮膚蒼白或紫紺逐漸變成棕褐色，傷口範圍變大，組織生長不良，易並發感染。 
（2）急診處理脫套式撕脫傷和貫通傷傷口（清創縫合）。（3）壞死的表皮儘可能保持完整，如燙傷小泡在傷口上皮形成未成熟時不應去除，因其又屏障作用。早在1958年Odland就發現皮膚水皰的完整性有利於傷口癒合，即水皰完整的創面比水皰破潰的創面癒合速度要快，其原理就是保持皮膚完好的屏障作用。但如果是溼性壞死應立即去除，以免形成深部膿腫。1、基本概念：傷口裂開是指儘管進行了正確的縫合，但仍有部分傷口表面部相連，並因此成為周圍組織的邊界。傷口裂開多發生在腹部手術候，腹壁切口裂開發生率一般為0.5%~3%，國外統計發生率為2.2%~2.58%， 腹壁切口裂開的死亡率為20％。死亡原因與病人的年齡、全身狀況及原發病密切相關。（1）年老體弱、貧血、低蛋白血症、維生素C缺乏、肥胖或有慢性內科疾病如腎炎、糖尿病、黃疸以及長期使用皮質激素，此類病人組織再生能力較弱，傷口癒合速度慢且容易裂開。在此人群中，男性發生率佔3.63%，女性佔1.37%，主要與男性用腹式呼吸致腹壁活動度較大，而女性用胸式呼吸且大多數腹壁鬆弛有關。

①胃腸道腫瘤發生切口裂開的機會最多，如有出血、梗阻則對全身影響更大；

②腹水外溢也直接影響傷口癒合；

③急性出血性壞死性胰腺炎也有較高的切口裂開率，因其術後腹脹較嚴重，滲出液中含有消化酶，對傷口有不良影響；

④腹內化膿性疾病也易誘發傷口裂開，如腹腔膿腫、盆腔膿腫。

（3）傷口內有細菌產生的毒素存在，妨礙傷口癒合而裂開。（4）原發病做急診或擇期手術處理，其手術傷口裂開發生率顯著不同，急診手術傷口裂開率約6.7％，擇期手術僅為1.5%。 （5）切口的位置和方向：上腹部切口較下腹部切口容易裂開；縱切口包括正中切口和正中旁切口因受側方腹肌拉力的影響嘴容易裂開；而橫切口所受這種拉力僅為縱切口的1/30，故很少裂開。據統計，縱切口裂開率較橫切口多20倍，肋緣下切口可切斷多根血管和神經，單傷口裂開發生率僅為0.6%，低於各型切口裂開發生率的平均值，由此可見，傷口裂開與所承受的拉力關係最大。（6）操作技術：無菌操作技術不良，術中組織損傷過多，止血不善引起血腫，組織層次對合欠佳形成死腔，縫線過細易於斷裂，縫線過松、過緊及引流物自切口穿出均為傷口裂開的促成因素。（7）術後腹內壓增高：如腹脹、嘔吐、呃逆、咳嗽、噴嚏及用力排便等，均能引起腹內壓增高而使傷口裂開。若病人原有營養不良或切口感染而致組織癒合欠佳，一旦有腹內壓升高，則更容易發生切口裂開。（1）腹部手術後傷口裂開有完全裂開（累及全層）、不完全裂開（腹膜完整）及隱匿性裂開（皮膚縫合仍完好，但皮下有裂開）。（2）傷口裂開最多發生在拆線後1～2天，即手術後8～10天，但手術後2～14天皆可發生。

①急性裂開：幾乎沒有前驅症狀，病人在起床、用力大小便或咳嗽、嘔吐等突然腹肌用力時自覺切口崩裂，堅持可發現敷料染有淡紅色血性液體。揭開敷料後如為完全性裂開，可見傷口多層哆開，有腸管或網膜脫出；如系部分裂開則皮膚外觀癒合尚可，但皮下鬆軟，有腫物隆起，有時可件腸蠕動波，在縫線處可見血性液體滲出。

②慢性裂開：多發生在傷口化膿病例，腹壁膿腫切開引流後，切口內各層組織分離，但由於炎症過程引起腸管和網膜與周圍組織的粘連，故一般不發生在內臟脫出。

（1）對急性完全性傷口裂開者，一邊安慰病人消除恐懼心理，一邊用大塊消毒鹽水紗布覆蓋在脫出的腸袢上，外加腹帶輕輕包紮，然後送手術室處理。切忌在床旁還納脫出的腸管，以免增加腹內感染的機會。（2）對急性部分傷口裂開範圍較小者，塗促進傷口癒合的藥後再用蝶形膠布加腹帶加強傷口保護。如範圍較大、腹脹嚴重，必須送手術室縫合傷口。（3）對慢性傷口裂開者，使用癒合傷口的藥物油紗布保護暴露的腸袢，外加幹敷料和腹帶包紮，每日更換2～3次，待感染控制、新生肉芽長出後，在考慮做二期縫合或用膠布牽拉等待自然癒合。1．形成和表現：瘢痕疙瘩的形成和正常的傷口癒合在早期階段其組織病理表現相似，兩者早期均呈炎性反應，隨之有早期的纖維組織形成伴血管增生和血管周圍單核細胞的浸潤。細胞浸潤的特點是中等程度的肥大細胞、漿細胞和淋巴細胞同時浸潤。瘢痕疙瘩到第三周時，纖維組織形成進一步增多，被纖維母細胞緊緊包裹的結節狀血管繼續增大，轉變為厚的結節狀膠原和蛋白多糖，這種螺旋狀纖維母細胞團持續性轉化為玻璃樣膠原是瘢痕疙瘩病理的基本表現。（2）與年齡的關係。據Ketchum統計，88％的瘢痕疙瘩發生在30歲以下，3．瘢痕疙瘩嚴重度分類：從色澤、瘢痕高度、硬度、癢和觸痛5個方面區計分，5項總分10分醫生者為重度瘢痕疙瘩，6～10分為中度，1～5分為輕度。（1）瘢痕高度>8mm計3分，4～8mm計2分，1～4mm計1分，平坦或稍凹計0分。（2）硬度：堅硬如軟骨計3分，硬度似橡皮計2分，稍軟計1分，柔軟似正常皮膚計0分。（3）癢：劇烈或持續伴抓痕計3分，時常癢但不太劇烈可忍受計2分，有時癢計1分，無癢計0分。（4）觸痛：很強烈的痛覺過敏計3分，中等強度的過敏性疼痛計2分，有時痛計1分，無痛計0分。（5）色澤：鮮紅可見到擴展的毛細血管計3分，色澤粉紅且有時可見到充血的毛細血管計2分，色澤較正常皮膚稍紅計1分，色澤與正常皮膚接近或一致計0分。（1）瘢痕疙瘩需手術切除植皮，術前先清潔皮膚，局部止癢塗止癢的膏或霜劑。（2）有人研究了傷口方向合張力的關係，證明垂直於皮膚的鬆弛線切口的張力是平行於皮膚鬆弛線張口張力的3倍，張力大可刺激纖維組織的形成。因此手術傷口的選擇對預防瘢痕增生、促使傷口癒合良好至關重要。（4）在傷口未癒合時，使用傷迪再生膏既可以促進傷口癒合，還可以預防疤痕增生。傷口雙側的縫合組織應該一致，以防皮膚重疊，並要避免針線過密（圖 3-2）。另外，如縫合時留下死腔，也會影響癒合，應予以避免（圖 3-3）。術中應認真仔細地關閉皮下組織，不留死腔。儘量保持皮緣的對合質量，必要時可用無菌膠帶粘合。圖3-4 顯示了皮內縫合法閉合手術切口。手術操作的技巧，包括縫合技巧，是影響傷口癒合和最終效果的一個重要的因素。某些些縫合技巧會使傷口癒合達到更令人滿意的效果：1、良好的皮下和皮內埋置，以及合理的縫合位置有助於關閉死腔和消除皮膚的縫合張力。同樣，皮膚縫合也可以消除組織死腔。2、最有效的皮膚間斷縫合，是在近皮緣處垂直或最好向外側轉動進針，包括對真皮的良好縫合和確保創緣外翻。3、由鬆弛側向固定側縫合，即首先由游離皮片邊進針，然後經受植區皮膚缺損之固定邊緣出針。圖3-5 顯示了臨床上出現「狗耳朵」時的處理方法。4、將薄皮緣與厚皮緣縫合時，在薄皮緣處淺層進針時要稍深些，然後在厚皮緣處淺些出針，這樣可使雙側皮緣平整對合。對於複雜的三角形傷口的處理，應根據情況確定對合方法。對於三角形的皮膚缺損，可採用環扎法或間斷水平褥工式縫合；對於「V」形皮膚切口，可採用「U」形縫合方法（圖 3-6）。5、當一側創緣比另一側低時，由高側創緣淺層進針，然後在低側創緣稍深位置出針縫合。將縫線長端向上牽拉打第一個結時，就會使低側創緣向上與對側創緣處於同一水平。由低向高縫合造成縫線由低側穿出。6、為了獲得最整齊的創緣縫合，精細的縫線比金屬夾或微孔膠帶更為有效。金屬線很少產生異物反應，絲線更易於縫合操作。單線針比褥式縫合更好，因為2個針眼通常好於4個針眼。7、對較大或不規則的皮膚缺損，可以採用皮瓣覆蓋技術。術前應合理設計，儘可能在較小的創傷下完成傷口的閉合。下面以圖示的方式介紹創傷骨科常見的幾種特殊傷口或切口的縫合方法：不規則創面的菱形皮瓣覆蓋修復、不規則創面的雙葉皮瓣覆蓋修復、旋轉覆蓋和 Z 形延長術（圖3-7～3-10）

2. 縫線足夠緊張，又不能過緊。

3. 深層縫合以減少皮膚張力，要埋結。

對皮下組織縫合時推薦使用多股編織中期吸收可吸收縫線。可吸收縫線為人工合成材質，組織反應小，吸收可預期，無異物殘留。多股編織縫線的張力強大。對皮膚可使用4/0、帶角針多股編織的短期可吸收縫線進行皮內連續縫合。多股編織縫線的張力較大，可吸收材質免拆線，與絲線相比瘢痕小；或使用4/0角針短期可吸收倒刺縫線。倒刺縫線為最新型的縫線產品，抓持力度大，操作簡便，節約手術時間。本文綜合整理於骨今中外以及《骨科縫線與打結》主編 付中國 吳克儉，北京大學醫學出版社出版。