原創 郎中 郎中談心
93歲的阿婆沒有痴呆，只是我們呆住罷了。
--- 郎中
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差不多1個月前。
我的一個老年男性病友，70多歲，放過支架，突然聯繫我：殷醫生，我媽心臟不好，能到你這兒住院嗎？請幫幫忙！
我的頭立刻就有點兒大了：是你媽媽？確定？......那老太太高壽？
不高，也不太瘦。這裡的醫生說她心臟不好！
我暈：大概是我的山東普通話沒嘚瑟好。
只能硬著頭皮自己安慰自己：好吧好吧，老病人的家裡人，總要照顧一點兒對吧。來吧來吧；若有心電圖，先發我看一下。
心電圖提示有房顫和心肌缺血。同時發過來的醫保卡照片顯示老太太再過幾個月就滿93周歲了！
第二天，老病友微信裡告訴我：老太太感覺心臟好一點兒了，不想來了......。
哦，好的好的。我也放下心來。
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故事沒完。
3天後，老病友突然又說：媽媽更不好了，要叫救護車送我們醫院裡來。
我在門診，我讓我們W主任到急診收老太太進病房。
很快，老太太的診斷明確了：
1.II型呼吸衰竭（氧分壓45mmHg，二氧化碳分壓70mmHg） 肺部感染
2.心力衰竭
3.急性非ST段抬高型心肌梗死
4.中到大量胸腔積液
5.心房顫動
6.腎功能不全
7.高血壓
過了幾天，又多出一個診斷：
8.上消化道出血
也許應激，也許藥物相關......總之，我們這群「醫寶寶」們太難了！心梗也好房顫也罷，需要抗栓，抗栓容易出血；這麼高齡的老太太，已經有消化道出血了，抗栓力度必須儘量弱一點兒。這個平衡真的不好把握，哪怕你是個不搗糨糊的「老江湖」。
可以說老太太是多器官衰竭合併多器官功能障礙。
但，仔細分析下來，她本次發病的主要矛盾是兩個：一個感染，一個心梗。房顫、腎功能不全、消化道出血等，目前尚都是一些「助紂為虐」的角色兒，當然啦病情惡化時，它們也說不定啥時就會跳出來幹些「搶班奪權」的勾當兒！
另一個預後關係很大的是年齡，老太太耄耋之年，呼衰心衰心梗感染隨便一個都可能帶走她，偏偏又這麼多疾病夾雜在一起，能挺過來嗎？
我和老病友講：老太太的病情不樂觀，做好心理準備。但，既然來住院了，我們定會做出最大努力。
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針對93歲老太太的II型呼吸衰竭，我們用了差不多「最硬核」的措施來緩解：抗感染、BiPAP呼吸機、胸腔閉式引流等。
面對我們自己專業的疾病：心肌梗死、心力衰竭和心房顫動，除了用藥，我們反而束手無策了，似乎只能聽天由命，缺血的毛病偏偏合併了消化道出血，抗栓藥也只好從三個降為一個了......我們擅長的介入治療？看樣子，是不給我們機會了。
那些日子，外面的天氣很晴朗，老太太的「前景」卻一點兒也不明朗。
每次去看老太太，和她打招呼握握她的手，這時老太太會用了超乎尋常的力氣握緊了不放開。
老實講，93歲的老太太，又缺氧又二氧化碳瀦留的，又心衰又心梗的......握手的力氣那麼大、思維卻又那麼清晰，還是有點兒駭人的。
最震撼地，還是那天一早，去看老太太，當時她的胸腔閉式引流還未撤除，她握住我的手：醫生，給我放個支架，救救我！
幾天接觸下來，我知道老太太思路是真的清晰，並非原來擔心的老年痴呆講胡話。恐怕那一刻，呆住的是我們。
病人的家屬也三番五次地和我講：能給老太太放個支架就放吧，有什麼事我們家屬擔當。
我是如此「官樣」也是原樣回復自己老病友的：我們會根據老人的綜合情況，作出對老人最合適的醫療決策；當然，你們家屬的意願我們一定會充分考慮。
等老太太感染有所控制，呼吸衰竭有好轉，甚至心衰也有糾正，大便隱血也轉陰，天天主訴只剩下胸痛時，我們決定還是給老太太做個冠脈造影明確。
前面的一個病人，我還沒有下臺。老太太被推倒了DSA的走廊上候臺。
過了一會兒，護士跑進來說：殷醫生，你快先看看外面的老太太吧，氣急很明顯，能行嗎？
在忙碌的DSA走廊裡，老太太大聲地喘息著，大白天的卻老遠就可以聽到，我那會兒還真就想起了小時候燒火時拉過的風箱。
老太太，對不起，不是我不想給你做，但你不能耐受啊！
介入手術取消了。
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第二天，再去看她。
老太太用右手拉住我的手：醫生，救救我，救救我！然後左手拍打著胸脯：痛啊！痛啊！
對不起，老太太，那時，其實我已經打起了退堂鼓。但嘴裡還是不忍，冒出了這樣一句話：你好好吃飯配合練習，等你可以平躺2個小時了，我再給你做。
真的還有機會再做嗎？
風險是可預見的，介入手術會給老太太帶來獲益嗎？
對老太太下一步的治療，我們團隊默默地形成了一個不言傳的共識：藥物能穩定下來，見好就收吧。
此後，每天早晨去看老太太，聽她大喊大叫說出那句：醫生，放個支架，救救我。於我，都是一種煎熬。
那個時刻，最無能最無力最無助卻又最想幫助老太太的人恐怕還是我們，這些不太被人理解的「醫寶寶」們。
老太太住院到差不多3周時，我還是下定決心在出院前給她做個冠脈造影。組裡的醫生勸我：殷老師，我們見好就收吧。
感染、呼衰、甚至心衰，已經明顯控制；但，心絞痛仍頻發，心電圖動態缺血改變。
躺在DSA工具機上的老太太還是有明顯的喘息、氣短。但她真的很好地配合了，用一聲不吭這個詞不合適，因為她的喘息很重，但一動不動也不喊痛，不能再乖了，你不能有更多期盼了。
一造影：右冠狀動脈從開口就完全閉塞了！
諸位看官，下圖那個清楚地C字型不是血管通暢，而是右冠全程鈣化的影兒！
左冠狀動脈呢？迴旋支還好。但前降支開口幾乎就要閉塞了！！！
老太太天天喊痛是有道理的。
還好，最終還是堅持給老太太做了造影。至少搞了個明明白白。
是否需要血運重建？當然需要。
如何做好？
考慮到老人雙抗的不可預期，我決定僅僅做「控制性球囊成形術（Controlled Balloon Angioplaxity, CBA）」的計劃，只在不得已時才考慮支架植入。
用小的球囊擴了一下，棘突球囊雖然費力但終於通過病變，順利地完成了擴張，球囊充盈良好情況和PTCA後的造影，沒有明顯的夾層，血流很好，結果可接受。當然，並沒有如老太太所願植入支架。
手術結束時，才發現老太太是如此安靜，呼吸平穩，沒有了上臺前那讓人心煩氣躁著急上火的喘息聲。
難道是老太太被嚇壞了不成？！
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我告訴家屬，老太太要準備出院了。如果有機會，以後回來再試試右冠；如果感覺很好，就繼續好好吃藥。
周二一早做的手術。周三早晨去看她，一切OK。
周四一早去，發現氣氛不對了，陪夜的兒子告訴我：老太太從昨天晚上7點吵鬧撲騰到今天早晨，愣是一點兒沒睡。
我邊看老太太，便回他：很好很好很好。
家屬詫異地看著我。
我連忙解釋：老太太這樣鬧騰，心衰和心絞痛都沒發，我就放心了。我指的是這個意思。老太太有意無意地用自己的方式幫我驗證了一下PCI後的治療效果。
老太太的神志改變，不是呼衰不是心衰，造影劑腦病？喹諾酮類藥物所致？還是因為出院要回到護理院受到刺激？......
老太太握住我的手，絮絮叨叨地說了一些似乎是家務事兒......我聽得懵逼，但還是不懂裝懂了地「威脅」她：如果還要在我這兒看病，就要守紀律，好好吃飯，好好吃藥，好好聽話。
家屬也很驚奇，老太太居然聽你的話。無論是上述哪種情況，既往的經驗告訴我老太太精神神志恢復總要有幾天了。
今天，終於，那位大喊大叫給我裝個支架的老太太出院了。
今天的上海，外面陰雨連綿；我們心裡，明亮萬般。
- End -
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