原創 妮娜 醫學界心血管頻道
對於降壓藥服藥時間的問題，這不會是最後一次討論
隨著動態血壓監測技術的進步，高血壓管理更趨向於個體化和精準化。在這樣的大背景下，高血壓的時間治療學——「什麼時候吃降壓藥合適？」這個話題引發的討論越來越激烈。
在9月20日的2020中國高血壓年會上， 來自國家心血管病中心的陳偉偉教授和來自河北省人民醫院的郭藝芳教授在「高血壓時間治療學」專題中進行了一場激烈的辯論，從多個角度剖析了這個問題。
陳偉偉教授：夜間有10%-20%的血壓
生理性下降，能更好地保護動脈血管和靶器官
持正方觀點，認為應當夜間給藥的專家，是來自國家心血管病中心的陳偉偉教授。陳偉偉教授指出，高血壓治療的目標不僅包括管理血壓值，更包括管理血壓波動——診室血壓達標的患者實際上有50%-60%的存在夜間血壓不達標現象，部分甚至成為藥物幹擾所致的反勺型血壓波動類型。
生理的勺型血壓長這樣
陳偉偉教授提出，生理性的血壓波動應該是勺型的，夜間有10%-20%的下降，且不應出現晨峰高血壓，控制血壓變異度和晨峰高血壓，能夠更好地控制患者的心血管風險，是降壓治療的全新目標——而夜間給藥或許是改善血壓波動、達到這一目標的良策之一。
陳偉偉教授
睡前服用長效平穩的抗高血壓藥物可以較好地糾正非勺型血壓狀態，對凌晨高血壓的控制療效明顯。對夜間（非勺型）、晨峰及清晨高血壓患者的治療有重要意義。
隨後，陳偉偉教授列舉了三項研究作為論據：
一項對比不同服藥時間的降壓效果的研究顯示：夜間服藥能夠帶來更好的降壓效果。
夜間服藥降壓效果更好
國內一項納入110例初診高血壓患者的小型研究顯示：夜間服藥組24 h平均收縮壓低於清晨服藥組；夜間服藥組清晨收縮壓上升速度較清晨服藥組降低；回歸分析示清晨收縮壓上升速度及白天收縮壓水平是心腦血管事件發生的危險因素。
在近期發表的臨床研究中，西班牙學者對136項高血壓治療研究的分析顯示：81.6%的研究中，睡前服用降壓藥可更好地降低睡眠中的血壓,有利於形成勺型血壓。研究者對降壓治療的長期結局研究進一步分析後發現，與晨起服藥相比，睡前服藥可顯著降低主要不良心血管事件發生風險。
西班牙學者Hermida發表的一項大型臨床試驗——Hygia研究，為高血壓睡前服藥提供了前瞻性的證據，研究結果顯示：睡前服藥組患者不僅血壓控制得更好，而且全面降低心血管風險：總事件風險降低42%；心血管疾病事件風險降低43%；各種心血管疾病風險下降45%；中風風險下降49%；冠狀動脈事件風險下降44%；心臟事件風險下降43%；次要事件風險下降40%。
Hygia時間療法試驗，發表在ESC雜誌
（點擊圖片可查看醫學界相關報導）
陳偉偉教授
睡前服藥的主要有6大優勢——控制晨峰高血壓、控制夜間高血壓、控制清晨高血壓、實現全面達標、減少體位性低血壓、減少心血管事件。
白天的血壓易於監測，而夜間的血壓難以管理（是診室血壓測量和家庭血壓測量的盲區），因此睡前服藥可以幫助臨床醫生更好地管理這一段難以監測的血壓，並且有效減少晨峰現象，防止夜間和晨起的心血管事件。
郭藝芳教授：
我不反對個別患者的夜間給藥，但反對一刀切！
郭藝芳教授認為：給藥時間是一個很經典研究方向，從前一直是一個小眾的話題，近年來再次廣受矚目，主要是緣於Hygia研究的結果被大量報導。Hygia研究的結果直接指向了所有患者都應該睡前用藥，但這個結果的可信度需要打個問號。
郭藝芳教授度Hygia研究進行了釜底抽薪式的反駁。他引用了Kreutz教授發表在Blood Pressure雜誌的一篇述評來表達自己的觀點。
Kreutz教授在評述中直斥Hygia研究數據不真實，從設計到實施漏洞百出，他表示，自己作為歐洲指南和美國指南的制定者，他必須負責任地提醒臨床醫生——慎重對待Hygia研究的結果和數據。
Kreutz教授發表的述評
郭藝芳教授
大型薈萃分析表明，高血壓患者收縮壓每降低10 mmHg，心血管風險相對降低20%，而Hygia研究的數據卻告訴我們，只要把一種降壓藥換到睡前吃，就能獲得比收縮壓下降20 mmHg更多的心血管獲益，這個結果「太好了，以至於不像真的（too good to be true）。」
在對正方的關鍵論據進行反駁之後，郭藝芳教授同樣從生理性血壓的角度來分析了睡前服藥的科學性。
郭藝芳教授指出：非勺型高血壓患者發生靶器官損害（如MI、卒中、腎功能損害等）的危險性顯著增加，深勺型血壓患者CVD事件也增高（缺血性卒中、缺血性冠脈事件），深勺型更易伴隨血壓晨峰，腦出血風險顯著增高。40%-50%的高血壓都屬於勺型，而在經過藥物治療之後，有10%-20%會由勺型轉變為深勺型。如果夜間給藥，深勺型患者和勺型患者可能會面對不必要的風險。
目前，大部分高血壓管理指南都沒有針對夜間服藥的相關推薦，郭藝芳教授能夠搜集到的證據中僅有一項指南推薦部分患者夜間服藥——美國糖尿病協會（ADA）2019年指南認為非勺型高血壓患者可以在夜間服用降壓藥。
而歐洲高血壓協會（ESH）2018指南雖然認可了非勺型（夜間降壓＜10%）患者的心血管事件高風險，但因為沒有證據表明夜間服藥能夠帶來獲益，因此不推薦夜間服藥。
值得一提的是，在眾多指南中，也僅有ADA 2019指南和ESH2018指南明確提到了服藥時間問題，足以讓臨床醫生更加警惕。
郭藝芳教授
我不反對任何能夠給患者帶來獲益的方法，但我反對將所有患者部分類型地「一刀切」，對於反勺型患者，我支持夜間給藥以降低患者夜間的心血管風險，但對於深勺型、勺型患者，夜間給藥很可能增加夜間血壓下降幅度，人為地造成/加重深勺型。
因此，我認為臨床管理應該注重高血壓的精準治療和個體化治療。另一方面，我也同意陳偉偉教授提到的，結合動態血壓監測來更好地管理患者。
在辯論的最後，郭藝芳教授給出了自己的降壓藥時間處方——
郭藝芳教授給出的服藥指導
陳偉偉教授與郭藝芳教授都贊成：基於動態血壓監測的高血壓個性化精準治療才是正確且適合每位患者的降壓治療方式，切勿一刀切！
專家簡介
陳偉偉 教授
國家心血管病中心教授、中國醫學科學院阜外醫院主任醫師。國家衛健委國家健康科普專家、國家基本公共衛生服務項目和慢性病防治專家；中國高血壓聯盟常務理事，北京高血壓防治協會副會長，中華預防醫學會健康傳播分會常務委員；《中華高血壓雜誌》、《中華預防醫學雜誌》、《中華健康管理學雜誌》等雜誌編委；中國高血壓、血脂異常和糖尿病防治指南編寫專家。發表學術論文100多篇，合編著作40餘部。
郭藝芳教授
郭藝芳，博士研究生導師，現任河北省人民醫院副院長。兼任中國醫師協會心血管內科醫師分會常委、中國醫師協會高血壓專業委員會常委、中華醫學會老年醫學分會委員、中華預防醫學會心血管病預防與控制分會常委、中國老年醫學會高血壓分會副會長、中國高血壓聯盟常務理事、河北省醫學會老年醫學分會主任委員、河北省醫師協會高血壓專業醫師分會主任委員、河北省預防醫學會心血管病分會候任主委等職。以及《中華內科雜誌》、《中華老年醫學雜誌》、《中華心血管病雜誌》、《中華全科醫師雜誌》編委，《中華高血壓雜誌》與《中國心血管雜誌》常務編委。
本文首發：醫學界心血管頻道
審核專家：郭藝芳教授、陳偉偉教授
本文作者：妮娜
原標題：《降壓藥要不要睡前吃？哪些人適合這麼吃？這場大咖辯論說清楚了！》
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