I 導讀：皮損辨證必須審外查內，或取或舍或合，真正抓住疾病本質。這篇文章中作者用三個病案說明了這個道理。皮損在外，而本質在內，宜治從內；皮損在外，查內無顯病，宜治從外；外有皮疹，內有所病，宜內外兼治。皮膚病的中醫辨證論治，與內科病相較，有其特別之處，相當一部分的皮損辨證與整體辨證並非完全符合，這就要求我們必須審外查內，或取或舍或合，真正抓住疾病本質。茲就幾則病案加以說明。樊某，男，20歲，河南財經學院學生。1991年3月30日就診。患者於半月前右腹部先出一直徑2.5cm大小之紅斑，邊緣隆起，上附糠秕樣鱗屑，無明顯瘙癢。五天後胸背及四肢近端出現較多同樣皮疹，但較之為小，多數大致呈橢圓形，長軸與皮紋一致，大便帶血，唇紅，舌質紅，苔薄，口臭，脈弱。曾在校醫院治療未效。診斷：玫瑰糠疹。辨證：胃熱熾盛，復受外風。治法：瀉胃清熱，涼血祛風。方藥：生石膏30g（另包先煎），知母9g，山梔10g，黃芩10g，生地20g，赤芍15g，丹皮15g，紫草15g，浮萍12g，白蘚皮15g，木通6g，生甘草4g。五付，水煎服。一周後患者笑顏來告：上藥服三付皮疹即明顯消退，五付盡退。
按：玫瑰糠疹類似於《外科正宗》之「風癬」和《醫宗金鑑》之「血疳」。該患者正值弱冠之年，血氣方剛，皮損為紅斑、脫薄屑，僅就皮損來辨，當屬血熱挾風，然其血熱何故?查其唇紅，舌紅，口臭，胃熱已盛，血熱顯系胃熱所致。皮損僅為現象，胃熱乃是本質。故立法瀉胃為主，佐以涼血祛風，收效甚速。黃某，女，24歲，鄭州煤田地質學院教師。1992年3月10日就診。該患者罹痤瘡三年，症狀較輕，刻下僅面部少數幾個痤瘡愈後留下之褐紅色斑點，曾在其它醫院治療未效。愛美之心甚切，再三要求予以治療。查其舌脈無異常，飲食、睡眠俱佳。唯面部之褐紅斑點而已。四診合參，辨證為餘熱未盡，熱瘀留滯，宜清熱化瘀，方用枇杷清肺飲加減：杷葉12g，桑白皮12g，黃芩10g，黃連5g，生石膏30g，知母10g，赤芍12g，紅花10g，連翹15g，川芎9g，生甘草6g。考慮其為瘀熱留滯，不宜大力蕩滌，故以上方十倍量抓取，交製劑室製成水丸，每服6g，日三次。服藥不足一月，面部之斑點盡退無遺。
按：該患者為痤瘡愈後之色素沉著斑點，其皮損色褐紅，瘀熱留滯顯而易見。查其舌脈如常，食眠俱佳，並無熱象可見。若拘於舌脈，已無證可辨，故舍舌脈而從皮損，採用清解餘熱，化瘀消斑之劑。再以水丸緩圖，既無湯劑苦寒傷胃之虞，又奏熱瘀漸消之功，療效滿意。童某，女，56歲，鄭州市肉聯退休工人。1992年4月21日初診。患者十餘年來全身出紅斑，脫白屑，伴瘙癢。始發為少數幾塊，後逐漸增多，曾多次多處治療，無明顯療效，近三年皮疹未消退過。刻下臀部皮疹較多，呈點片狀，小如黃豆，大如指甲，小腿部皮疹紅褐色，大片如樹葉，刮之可見薄膜及出血點，納差，口時幹苦，大便數日一行，腰膝酸軟，舌暗紅，前中部無苔，根部薄黃，舌面有縱橫裂紋，脈沉弱。診斷：白疕（尋常型銀屑病）。辨證：肝腎陰虧，血熱挾風。治法：滋陰降火，涼血祛風。方藥：生地30g，玄參15g，沙參10g，白芍18g，地骨皮12g，紫草18g，丹皮15g，炒黃柏10g，當歸12g，浮萍10g，烏梢蛇9g，甘草4g，水煎服。服上方六付，皮疹部分消退，瘙癢明顯減輕，皮疹變薄，脫屑減少，大便轉日一行，病情好轉。又以上方加補腎和胃之品連服35劑，皮疹全部消退，僅小腿留淺褐色斑片，無任何自覺症狀，臨床治癒。
按：該患者年過半百，且患銀屑病十餘年，皮疹為紅斑、鱗屑，乃不可按常規論為單純之血熱風燥、血虛風燥，否則必致病程遷延或生它變。查其舌苔剝脫，有裂紋，大便數日一行，腰膝酸軟，肝腎陰虧之徵著明，內外合參，當屬肝腎陰虧，血熱挾風，宜滋陰降火，涼血祛風。因辨證正確，方藥得當，奏效較為理想。皮損辨證與整體辨證有機結合才能真正揭示疾病的本質，這實際是一種辨證技巧，但這種技巧是建立在一定的臨床經驗與紮實的中醫基礎之上的。筆者臨床還遇到一位女性慢性蕁麻疹患者，其患病已六年，六年來每日傍晚至夜裡即出皮疹，瘙癢難忍，痛苦異常，省內各大醫院專家均悉心診療過，終無效驗。其皮疹較特殊，為米粒至豆大紅斑、周圍繞一白圈，每個皮疹均如此，且每次出疹前均感覺發冷、寒顏，舌紅，苔薄黃。四診合參，筆者以為其特殊的皮疹即形象地反映了疾病本質，即寒束熱鬱。必須寒熱並用，以溫通辛散與苦寒淸熱並舉，以期寒去熱解，疾病向愈。結果用藥數劑即明顯好轉。本文摘自《光明中醫雜誌》1994年第2期。轉載請註明出處。
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